动火作业安全许可证2020
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动火作业许可证
□二级 □一级 □特级 □升级管理
No.
申请单位 申请人 动火方式
作业地点 作业内容
动火时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
危害辨识
□易燃易爆介质 □有毒有害介质 □腐蚀性介质 □周边可燃物 □周边沟渠（如阀门井、地沟、明渠等）
□高温 □压缩气体 □灼烫 □机械伤害 □高温分解产生毒物（如三氯乙烯等） □烟尘/粉尘
□触电 □火灾 □其他
安 全 措 施 确认人
工
艺
措
施
□ 动火设备内部构件清理干净，经：□吹扫 □置换 □中和 □清洗合格并达到动火条件
□ 隔离、断开与动火设备相连接的所有管线，按要求上锁挂签，加盲板（ ）块
□ 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，且取样分析合格，并已采取： □ 覆盖
□ 铺沙 □ 水封等手段进行有效隔离
□ 动火点周围可燃物已清除，消防设施准备妥当
□ 距动火点30m以内无可燃气体排放；距动火点15m内无可燃液体排放；在动火作业点10米内及动火点
下方无可燃溶剂清洗或者喷漆等作业
作
业
措
施
□ 自然通风 □ 强制通风
□ 乙炔气瓶（直立、防倾倒）与氧气瓶距离大于5m，二者与作业地点间距不小于10m
□ 高处作业已采取防火花飞溅措施，使用防火毯（ ）块，接火盆（ ）个
□ 作业机具符合安全要求，电焊机回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接
□ 气体监测 □ 作业中断超过60分钟重新检测 □ 1次/ 小时 □ 连续监测
□ 作业人员按非常规作业许可的要求穿戴个人防护用品
□ 作业人员清楚作业风险和应急处置方法
□ 现场配备消防水带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把
其他安全措施：
气
体
检
测
采样地点 介质名称 采样时间 分析数据% 分 析 人
相关文件：□作业计划/方案 □工作前安全分析 □一图一表 □应急预案 □其它：
申请方
本人已熟悉作业风险，并承诺严格落实安全措施，确保作业安全。
作业申请人： 年 月 日 时 分
作业人：
属地方
本人已对工作内容进行了核查，清楚作业风险，确认所有安全措施已得到落实。
初审人： 监护人： 年 月 日 时 分
相关方
本人已清楚工作内容、作业风险、控制措施及相关影响，在作业变化时将进行及时沟通。
相关方负责人： 年 月 日 时 分
审批
本人已对工作内容进行检查，我对工作及工作人员的安全负责。
审核人： 批准人： 班长： 年 月 日 时 分
关闭
本人确认工作结束，现场清理完毕，没有遗留任何安全隐患。
确认人： 年 月 日 时 分
取消
因以下原因，此许可证取消：
申请人： 批准人： 年 月 日 时 分
