动火作业许可
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其他应急设施和人员已到位
特种作业人员持证
窖井、沟渠、地漏等已封堵
其他
申请
我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行动火安全方案和此许可票，并在动火过程中负责落实各项安全措施，在动火工作结束时通知生产单位现场负责人。
作业申请人： 年 月 日时
批准
本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全措施或HSE作业计划书, 并对工作内容进行了现场检查,同意作业。
19.5-23.5
甲烷爆炸浓度%
5.0-15.0
乙烷爆炸浓度%
3.0-15.5
氢爆炸浓度%
4.0-75
天然气爆炸浓度%
3.8-13
液化石油气爆炸浓度%
1.0-15
汽油爆炸浓度%
1.1-5.9
硫化氢爆炸浓度%
4.3-45.5
一氧化碳爆炸浓度%
12.5-74
其他
氧气测试浓度%
19.5-23.5
甲烷爆炸浓度%
申请人： 年 月 日 时
批准人： 年 月 日 时
相关方： 年 月 日 时
延期有效期: 从 年 月 日 时 至 年 月 日 时
申请人： 年 月 日 时
批准人： 年 月 日 时
相关方： 年 月 日 时
关闭
动火作业已结束，经现场检查确认，无残留火源和隐患，关闭作业。
生产单位监护人：年 月 日 时
作业单位监护人： 年 月 日 时
相 关 方：年 月 日 时
取消
因以下原因，此许可票取消：
提出人： 年 月 日 时
批准人： 年 月 日 时
相关方： 年 月 日 时
附录B：
气体监测记 录
作业前气体检测结果
检测项目
标准值
实测值
检测时间
检测部位
检测人
氧气测试浓度%
19.5-23.5
甲烷爆炸浓度%
5.0-15.0
乙烷爆炸浓度%
3.0-15.5
其他附件（危害识别等）：
是否附HSE作业计划书■是 □否
其他附件：
有效期: 从XX年XX月XX日XX时 到XX年XX月XX日XX时
动火作业类型：焊接气割切削燃烧明火研磨打磨钻孔破碎锤击其他
使用非防爆的电气设备使用内燃发动机设备其他特种作业其他
可能产生的危害：爆炸■火灾■灼伤V烫伤机械伤害■中毒辐射
触电泄漏窒息坠落落物掩埋噪声其他：
氢爆炸浓度%
4.0-75
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ天然气爆炸浓度%
3.8-13
液化石油气爆炸浓度%
1.0-15
汽油爆炸浓度%
1.1-5.9
硫化氢爆炸浓度%
4.3-45.5
一氧化碳爆炸浓度%
12.5-74
其他
本人确认工作开始前气体检测已合格。检测人：确认人：
工作过程中气体检测记录
检测项目
标准值
实测值
检测时间
检测部位
检测人
氧气测试浓度%
受影响相关方
本人确认收到许可票，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。
单位： 确认人： 年 月 日 时
单位： 确认人： 年 月 日 时
延期
本许可票是否可以延期 □ 是 □否 最多延期次数： 次
（如果延期，须在作业许可票失效前办理新的许可票或延期）。
延期有效期: 从 年 月 日 时 至 年 月 日 时
基层单位：小队负责人年 月 日 时
主管部门：安全办主任年 月 日 时
主管领导：安全主管副大年 月 日 时
□特殊
厂业务主管部门：年 月 日 时
厂业务主管领导：年 月 日 时
作业监护
本人已阅读许可并且确信所有条件都满足，并承诺坚守现场。（或附监护日志）
作业单位监护人：年 月 日 时
生产单位监护人：年月日 时
5.0-15.0
乙烷爆炸浓度%
3.0-15.5
氢爆炸浓度%
4.0-75
天然气爆炸浓度%
3.8-13
液化石油气爆炸浓度%
1.0-15
汽油爆炸浓度%
1.1-5.9
硫化氢爆炸浓度%
4.3-45.5
一氧化碳爆炸浓度%
12.5-74
其他
安全措施（符合“√” 不符合“×”）此栏目根据实际情况填写
设备已排空、置换、吹扫
动火区域可燃物已清除
消防设备准备妥当
设备以有效隔离
动火区域通风已合格
消防监护到位
设备已上锁挂签
需要其他特征作业许可票
设备机具、检测仪器符合要求
动火区域已设置围栏和标识
动火双方监护人已到位
人员培训合格
气体检测合格
个人防护装备齐全
附录A动火作业许可票
作业项目
此栏填写为什么需要动火，如：整改护栏、焊接工具等项目
动火级别
□特殊□一级□二级■三级
作业单位
生产单位
作业地点
井号
动火指挥人
动火作业人
电焊工
作业内容描述:
将动火的原因详细填写清楚，如：护栏开焊，起不到保护作用，进行焊接修复。
因施工需求，需要设计工具进行焊接。
是否附安全措施■是 □ 否
特种作业人员持证
窖井、沟渠、地漏等已封堵
其他
申请
我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行动火安全方案和此许可票，并在动火过程中负责落实各项安全措施，在动火工作结束时通知生产单位现场负责人。
作业申请人： 年 月 日时
批准
本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全措施或HSE作业计划书, 并对工作内容进行了现场检查,同意作业。
19.5-23.5
甲烷爆炸浓度%
5.0-15.0
乙烷爆炸浓度%
3.0-15.5
氢爆炸浓度%
4.0-75
天然气爆炸浓度%
3.8-13
液化石油气爆炸浓度%
1.0-15
汽油爆炸浓度%
1.1-5.9
硫化氢爆炸浓度%
4.3-45.5
一氧化碳爆炸浓度%
12.5-74
其他
氧气测试浓度%
19.5-23.5
甲烷爆炸浓度%
申请人： 年 月 日 时
批准人： 年 月 日 时
相关方： 年 月 日 时
延期有效期: 从 年 月 日 时 至 年 月 日 时
申请人： 年 月 日 时
批准人： 年 月 日 时
相关方： 年 月 日 时
关闭
动火作业已结束，经现场检查确认，无残留火源和隐患，关闭作业。
生产单位监护人：年 月 日 时
作业单位监护人： 年 月 日 时
相 关 方：年 月 日 时
取消
因以下原因，此许可票取消：
提出人： 年 月 日 时
批准人： 年 月 日 时
相关方： 年 月 日 时
附录B：
气体监测记 录
作业前气体检测结果
检测项目
标准值
实测值
检测时间
检测部位
检测人
氧气测试浓度%
19.5-23.5
甲烷爆炸浓度%
5.0-15.0
乙烷爆炸浓度%
3.0-15.5
其他附件（危害识别等）：
是否附HSE作业计划书■是 □否
其他附件：
有效期: 从XX年XX月XX日XX时 到XX年XX月XX日XX时
动火作业类型：焊接气割切削燃烧明火研磨打磨钻孔破碎锤击其他
使用非防爆的电气设备使用内燃发动机设备其他特种作业其他
可能产生的危害：爆炸■火灾■灼伤V烫伤机械伤害■中毒辐射
触电泄漏窒息坠落落物掩埋噪声其他：
氢爆炸浓度%
4.0-75
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ天然气爆炸浓度%
3.8-13
液化石油气爆炸浓度%
1.0-15
汽油爆炸浓度%
1.1-5.9
硫化氢爆炸浓度%
4.3-45.5
一氧化碳爆炸浓度%
12.5-74
其他
本人确认工作开始前气体检测已合格。检测人：确认人：
工作过程中气体检测记录
检测项目
标准值
实测值
检测时间
检测部位
检测人
氧气测试浓度%
受影响相关方
本人确认收到许可票，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。
单位： 确认人： 年 月 日 时
单位： 确认人： 年 月 日 时
延期
本许可票是否可以延期 □ 是 □否 最多延期次数： 次
（如果延期，须在作业许可票失效前办理新的许可票或延期）。
延期有效期: 从 年 月 日 时 至 年 月 日 时
基层单位：小队负责人年 月 日 时
主管部门：安全办主任年 月 日 时
主管领导：安全主管副大年 月 日 时
□特殊
厂业务主管部门：年 月 日 时
厂业务主管领导：年 月 日 时
作业监护
本人已阅读许可并且确信所有条件都满足，并承诺坚守现场。（或附监护日志）
作业单位监护人：年 月 日 时
生产单位监护人：年月日 时
5.0-15.0
乙烷爆炸浓度%
3.0-15.5
氢爆炸浓度%
4.0-75
天然气爆炸浓度%
3.8-13
液化石油气爆炸浓度%
1.0-15
汽油爆炸浓度%
1.1-5.9
硫化氢爆炸浓度%
4.3-45.5
一氧化碳爆炸浓度%
12.5-74
其他
安全措施（符合“√” 不符合“×”）此栏目根据实际情况填写
设备已排空、置换、吹扫
动火区域可燃物已清除
消防设备准备妥当
设备以有效隔离
动火区域通风已合格
消防监护到位
设备已上锁挂签
需要其他特征作业许可票
设备机具、检测仪器符合要求
动火区域已设置围栏和标识
动火双方监护人已到位
人员培训合格
气体检测合格
个人防护装备齐全
附录A动火作业许可票
作业项目
此栏填写为什么需要动火，如：整改护栏、焊接工具等项目
动火级别
□特殊□一级□二级■三级
作业单位
生产单位
作业地点
井号
动火指挥人
动火作业人
电焊工
作业内容描述:
将动火的原因详细填写清楚，如：护栏开焊，起不到保护作用，进行焊接修复。
因施工需求，需要设计工具进行焊接。
是否附安全措施■是 □ 否
