保定红十字志愿者登记表

志 愿 者 登 记 表
注册编号： 年 月 日 姓名
性别
年龄
照 片
身份证号码
QQ 邮箱
工作单位
职务
住址
联系电话
文化程度
您有兴趣参与的志愿者服务：
□ 儿童哮喘数据库的建立 □哮喘儿童家长培训
□ 志愿者队伍的建立与管理 □CARC 哮喘儿童运动会举办 □ CARC 公共服务平台的建设和推广 □CARC 哮喘儿童社区服务 □ 儿童哮喘与运动康复联合课题研究 □CARC 哮喘儿童义诊服务 □ 儿童哮喘与运动康复的书籍的编撰与出版 □CARC 微信群咨询服务 □ 盛锦云话传与论文集的编撰与出版 □CARC 儿童运动康复指导 您的个人技术特长：
□ 医疗专业 □康复专业 □儿童保健专业 □运动专业 □ 公益人士 □外语专业 □宣传 □驾驶
□ 电脑、网络 □文案处理 □策划设计 □舞蹈 □ 其他（请填写________________________________）
选择志
愿服务的时间
时段 周一 周二 周三 周四 周五 周六 周日 上午
下午 晚上
随时通知：
誓词:
我志愿加CARC 组织,严格遵守CARC 守则
积极参加志愿服务,自觉履行志愿者服务
服从分配团结协作,言行一致持之以恒
提高素质严守承诺。

我承诺：
尽己所能奉献爱心，服务社会为建设和谐
社会贡献力量
志愿人：
此栏由CARC 填写
登记日期 年 月 日
□已参加培训 □已发证
年审记录：
□ □ □ □ □ □
转项/注销 日期 年 月 日
说明：
备注：填写登记表，附身份证、专业资格证书复印件和一寸照片两张、两寸照片一张及个人申请。

志愿捐献者登记表与亲友关系一栏请填写代码，代码如下：01-父母02-兄弟姐妹03-配偶04-子女05-其他亲属06-朋友表一表二中国造血干细胞捐献者资料库（中华骨髓库）江苏省分库管理中心注：中国造血干细胞捐献者资料库将为志愿者的所有个人资料保密。

您是否同意将您的血样及相关检测结果用于中国造血干细胞捐献者资料库的相关科研，科研结果属于中国造血干细胞捐献者资料库。

□同意□不同意志愿捐献者健康状况征询表1. 您是第一次报名登记吗？是（）否（）2. 您的年龄在18-40岁之间？是（）否（）3. 您的健康状况良好？是（）否（）4. 您已了解造血干细胞捐献的过程？是（）否（）符合以上条件者，请继续回答下列问题：（回答下列问题时，“是”请在□内划√，“否”则划×）□ 1. 是否曾患过乙型、丙型肝炎，现乙型肝炎表面抗原或丙型肝炎抗体阳性？□ 2. 是否曾患过敏性疾病并反复发作，如荨麻疹、支气管哮喘、药物性过敏等？如果是，请注明具体情况（）□ 3. 是否患过结核病，如肺结核、肾结核、淋巴结核及骨结核？□ 4. 是否患有心血管疾病，如各种心脏病、高血压、低血压、心肌炎以及血栓性静脉炎等？如果是，请注明具体病名（）□ 5. 是否患有呼吸系统疾病、如慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺功能不全？如果是，请注明具体病名（）□ 6. 是否患有消化系统或泌尿系统疾病，如较重的胃及十二指肠溃疡、慢性胃肠炎、慢性胰腺炎、急慢性肾炎、慢性泌尿道感染、肾病综合症以及急慢性肾功能不全？如果是，请注明病名（）□7. 是否患有血液病，如贫血、白血病、真性血细胞增多症及各种出、凝血性疾病？如果是，请注明病名（）□8. 是否患有内分泌疾病或代谢障碍性疾病，如脑垂体疾病和肾上腺疾病、甲亢、肢端肥大症、尿崩症及糖尿病？□9. 是否患有器质性神经系统疾病或精神病，如脑炎、脑外伤后遗症、癫痫、精神分裂症、癔病、严重神经衰弱等？□10. 是否患有影响健康的良性肿瘤？如果是，请注明病名及是否已手术（）□11. 是否曾做过切除胃、肾、脾等重要内脏器官手术？□12. 是否患有严重皮肤病，如传染病、过敏性及炎症性全身皮肤病、如广泛性湿疹及全身性牛皮癣等？□13. 是否患有眼底有变化的高度近视或近视屈光度超过800度？□14. 是否患有自身免疫性疾病及胶原性疾病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等？□15. 是否患有性病、梅毒、麻风病和艾滋病或是艾滋病病毒感染者？□16. 是否有过吸毒史？□17. 是否曾因患有不能献血的其他疾病而被拒绝无偿献血？如果是，请写明原因（）□18. 是否在五年内曾输注过全血及成分血？□19. 是否患有某些职业病，如放射性疾病、尘肺及有害气体、有毒物质所致的急慢性中毒等？□20. 是否经常从事高空、高危作业？我理解我所捐出的造血干细胞将用于救治病人，错误的陈述和隐瞒将影响造血干细胞移植的质量及患者的安全，与人道主义善举相悖。

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XXXXXXX职工志愿者登记表
姓名性别出生年月
照
片籍贯民族职业
学历宗教信仰政治面貌
健康状况身份证号
毕业学校及专业
工作单位及地址
住址
特长爱好
联系方式联系电话办公：手机：E—mail
有否志愿经验：□无□有（请注明：）
申请人
意见
申请人签字：年月日
职工志愿者委员
会审核意见
____________（盖章）年月日
职工拒绝毒品“零计划”志愿
禁毒是每个公民的责任，关系到家庭的和睦幸福、社会的安定和团结，关系到中华民族的兴衰存亡。

我郑重承诺：积极行动起来，从现在做起，筑起反毒、防毒、拒毒的“铜墙铁壁”，为家庭的幸福，社会的稳定作出应有的贡献。

我志愿：当好禁毒工作的宣传员和志愿者。

学习禁毒有关法律法规知识，提高防毒、拒毒意识，自觉抵御毒品侵蚀，做到远离毒品，禁绝毒品。

做到无种毒、无制毒、无贩毒、无吸毒。

自觉宣传有关禁毒知识，主动配合公安部门与毒品犯罪行为作斗争，揭发有毒品违法犯罪嫌疑的人和事，促进形成“珍爱生命远离毒品”的良好社会氛围。