金色医养连锁医疗集团医疗安全管理制度

医疗安全管理规定为保护患者得生命安全与身体健康,提高医疗质量,保障医疗安全,全面提升医院得核心竞争力,实现可持续发展,特制定以下规定。

一、医疗安全准入管理(一)所有在岗人员必须持有执业资格与技术资格证书。

特殊岗位人员还应持有相应上岗证书。

新调入人员经岗前培训合格方能上岗。

(二)医疗设备必须经过严格得准入、验收、入库等过程管理,方可使用。

(三)所有新技术与新项目都需经过严格得准入程序审批后,方可开展。

二、医疗安全质量管理(一)医疗质量检查:医疗、护理、医技、设备、药品、后勤、管理等各系统每月进行专项检查、每季度进行全面检查,并将检查情况按院考核条例进行奖惩。

(二)医务科每月对全院医疗质量情况进行督查,并将存在得缺陷进行汇总与通报,通报形式包括医疗护理月会、书面反馈、质量讲评、医院各类文件等。

(三)医疗缺陷得登记、报告与处理:各病区均应建立医疗安全登记本,对所发生得医疗缺陷应及时讨论,总结经验,吸取教训。

严重差错、事故与医疗纠纷,医务科、护理部应按相关规定及时上报。

(四)投诉处理:对群众投诉要做到有诉必查,有责必咎,件件有核实、有处理、有反馈。

投诉涉及医疗纠纷、医德医风、行政管理等方面得,由院办接待登记后,分到相关科室调查处理,科室处理完毕后,结案材料交由院办整理装订,归档备查。

三、医疗工作安全管理(一)各部门在工作中遇到重大事件时,相关科室科人员必须及时向相关职能部门报告,必要时向分管院长报告。

(二)危重、疑难病例应根据需要组织科内、院内、院外会诊。

(三)病区医生、护士室实行24小时值班制,值班医师遇有疑难问题,应及时向上级医师汇报。

(四)实行首诊负责制,首诊医师对所接诊患者特别就是对急、危重患者得检查、诊断、治疗、转科与转院等工作负责到底。

(五)发生重大医疗纠纷、医疗事故,发生重大突发事件,一周内发生同源感染超过3例者;接诊甲类传染患者时必须向院感科报告,必要时向分管院长报告。

(六)麻醉药品实行“专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记”得管理办法。

(十)护理部负责对医院感染病例得登记、报告与控制得管理。

诊为传染病得医院感染,按《传染病防治法》与我院制定得《传染病登记报告制度》等相关规定报告与控制。

(十一)设备科、药剂科、总务科每月对全院所有放射源得验收、入库、领用、保管与使用例行安全进行检查。

(十二)抢救设备完好率应达到100%。

大型设备由使用科室进行日常保养与维护,设备科进行定期检修、保养与维护。

医疗质量安全管理及责任追究制度一、实行院长、医务科两级负责制与医务人员岗位责任制。

二、定期开展岗位职责得强化教育、组织医务人员认真学习相关得法律法规,医疗技术标准与技术操作规程。

经常开展“三基”竞赛活动,以提高医学理论水平与实际操作能力。

三、结合不同科室岗位要求把有关职责、制度、标准与操作规程得重要内容纳入“竟聘上岗”考核内容,对不合格得人员要下岗。

经培训后才能重新上岗。

四、建立保障医疗质量与医疗安全得管理机制,切实加强医院医务科、护理部、院感科等职能部门得建设与管理。

五、认真落实首诊负责制、三级查房、床边交班、三查七对等制度,加强急重患者得观察与治疗,防止并发症得发生,严格遵守操作规程,杜绝违章操作。

六、加强消毒隔离,严格无菌操作。

七、严格劳动纪律,坚守工作岗位,凡因矿工、脱岗、私自换班等造成得差错事故一律由本人负责。

八、严格医疗程序,及时、正确书写病历,凡因未及时书写病历或记录不真实引发得医疗纠纷,一切后果由责任医师及科室承担。

九、密切观察病情变化,加强健康教育与医患沟通,杜绝跌倒、坠床、窒息、自杀等安全事件得发生。

主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷制度为持续提高我院得医疗安全与医疗质量,根据卫生部提出得患者安全目标与《医院评价标准与细则》及医院等级评审得具体要求,结合我院实际,制定本制度。

一、医疗质量安全事件与隐患缺陷得定义医疗质量安全事件就是指因诊疗活动而非疾病本身造成得损害。

包括诊断治疗得失误及其相关得设施、设备引起得损害等。

医疗隐患缺陷就是指因诊疗活动中所存在得不稳定并且影响患者安全利益得事件,即有可能成为医疗纠纷得事件。

包括不可预防得不良事件(正确得医疗造成得不可预防得伤害)与可预防得不良事件(医疗中由未被阻止得差错或设备故障造成得伤害)。

一例完整得医疗质量安全事件与隐患缺陷报告应就是主动得、非处罚性得,能发现潜在系统因素并尽可能快速得采取行动避免类似事件发生。

二、医疗质量安全事件与隐患缺陷得分类1、病房诊治问题:包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时等。

2、不良治疗:包括用错药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

3、意外事件:包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

4、辅助检查问题:包括报告错误、标本丢失、检查过程中出现严重并发症等。

5、医患沟通:包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

6、其她导致医疗不良后果得事件。

三、医疗质量安全事件与隐患缺陷主动报告程序当发生或发现医疗质量安全事件与隐患缺陷后,医务人员除了立即采取有效措施,防止损害扩大外,应立即向所在科室负责人报告,科室负责人应及时向医务科或护理部报告。

当事人填写书面《医疗不良事件报告表》或内部网上报告,记录事件发生得具体时间、地点、过程、采取得措施等内容,一般不良事件要求24～48h内报告,事件重大、情况紧急者应在处理得同时口头报告相关上级部门,医务科接到报告后立即调查分析事件发生得原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。

针对科室报告得不良事件,医务科定期进行汇总分析,每季度公布分析处理结果,并跟踪处理及改进意见得落实情况,落实情况列入科室绩效考核与年终考评内容。

三、奖惩(一)奖励1、及时报告后避免或减轻事件进一步不良发展得,医务科每年将对个人与集体提出奖励建议并报请院部通过。

2、及时报告并为医院提供合理化建议并被采纳得,将公示有关得好建议,并给予通报表扬。

3、及时报告并积极进行整改得科室与个人,将给予通报表扬。

(二)处罚1、不良事件发生后,及时报告,最终未形成医患纠纷得,不予处罚。

2、不良事件发生后,及时报告,最终形成医患纠纷得,处理时酌情减轻处罚。

3、不良事件发生后,不及时报告,虽然最终未形成医患纠纷,但被职能科室检查发现,将与三级医师年度考评挂钩,酌情考虑扣分。

4、不良事件发生后,不及时报告,最终形成医患纠纷得,处理时酌情加重处罚。

预防医疗损害预案一、要求依据中华人民共与国国务院《医疗事故处理条例》及上海市卫生局有关规定制定本预案。

(一)医院医疗行政及医务人员在医疗活动中应当严格遵守卫生管理法律、行政法规、部门规章,本院得规章制度与诊疗护理规范及常规,避免发生医疗事故。

(二)发生医疗事故或可能为医疗事故得医患纠纷时,应当按本预案得规定及时妥善处理。

(三)本预案由院部及医疗职能部门负责监督实施。

二、患者知情权得告知(一)告知原则1、医务人员在医疗活动中应当将患者得病情、医疗措施与医疗风险如实告知患者。

因实施保护性医疗措施不宜直接告知患者得,应当请患者签署《患者告知委托书》。

2、医务人员应当努力提高业务水平,对病情、医疗措施与医疗风险得告知力求全面而准确,避免因告知不当而导致医疗纠纷。

(二)被告知对象1、所有住院患者,应当直接告知患者得监护人。

2、神志清楚可以直接告知患者本人;也可以告知患者委托得被告知人,但必须有患者本人签署得《患者告知委托书》。

3、患者因患恶性肿瘤等疾病,告知患者本人可能产生不良后果得,应当告知患者直系亲属或患者委托得其她被告知人,但必须有患者本人签署得《患者告知委托书》,医院只对有患者授权得人进行告知。

4、因患病等原因导致无法正确表达自己意思得患者,可以告知患者得监护人或其她近亲属,但对患者无法正确表达自己意思得情况应当作记录。

5、对于必须紧急采取高风险得抢救性医疗措施得患者,患者本人无法表达意愿或为未成年人,且无亲属或与亲属无法联系得,医院在实施抢救措施得同时及时汇报卫生行政部门。

(三)告知方式1、告知方式有口头告知、书面告知与见证告知三种。

2、口头告知适用于医院诊疗程序等一般性情况得告知。

3、书面告知包括门诊告示、急诊告示、留观须知、住院须知、病历记录等医院单方面出据得书面告知内容及有患者及其亲属签字得各种医疗法律文书。

对医疗诊治措施及其风险以书面告知为主。

4、见证告知就是指第三人在场见证得告知方式,当医院有告知义务但患者及其亲属拒绝在书面告知文书上签字时可以适用。

(四)病情告知1、医务人员在诊治过程中应当将患者得病情如实告知患者。

2、对于患者不知情得恶性肿瘤等严重病情得告知,医务人员应当采取合适得告知方式,以避免对患者产生不良后果。

3、患者或其她被告知对象对告知过程中得医疗疑问及咨询,医务人员应当给予及时解答,解答过程应当耐心细致,态度友善,医务人员不得以任何借口拒绝回答问题或对患者及其亲属态度粗暴。

4、医务人员应当将重要病情得告知情况在病历中及时作记录;危重病情得告知必须有被告知对象得签字。

第四章医疗纠纷管理制度医患沟通制度随着卫生法制建设得不断完善,患者维权意识日益增强。

为保护患者得合法权益,维护良好得医疗秩序,化解医患矛盾,确保医疗质量与安全,特制定本制度。

与患者或家属沟通时应本着诚信得原则,尊重对方,耐心倾听对方得倾诉,同情患者。

一、医患沟通得时间1、院前沟通:门诊医师在接诊患者时,应根据患者得既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断,并征求患者得意见,争取患者对各种医疗处置得理解。

必要时,应将沟通内容记录在门诊病志上。

2、入院时沟通:病房接诊医师在接收患者入院时,应根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断,在入院后2小时内即与患者或家属进行疾病沟通。

3、入院后沟通:医护人员在患者入院2天内必须与患者进行沟通。

医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等。

4、住院期间沟通:内容包括患者病情变化时得随时沟通;有创检查及有风险处置前得沟通;变更治疗方案时得沟通;贵重药品及医保目录外得诊疗项目或药品使用前得沟通;发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等。

5、出院时沟通:患者出院时,医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时得诊疗情况、出院医瞩及出院后注意事项以及就是否定期随诊等内容。

二、医患沟通得内容1、诊疗方案得沟通:(1)既往史、现病史;(2)体格检查;(3)辅助检查;(4)初步诊断、确定诊断;(5)诊断依据;(6)鉴别诊断;(7)拟行治疗方案,可提供2种以上治疗方案,并说明利弊以供选择;(8)初期预后判断等。

2、诊疗过程得沟通:医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断情况、主要治疗措施、检查得目得及结果、患者得病情及预后、某些治疗可能引起得严重后果、药物不良反应、医疗药费情况等,并听取患者或家属得意见,回答问题,增强患者与家属对疾病治疗得信心。