山西省区域性有线广播电视传输覆盖网总体规划、建设方案申请表(空白)

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附件2

区域性有线广播电视传输覆盖网

总体规划、建设方案申请表

申请单位

上级主管部门

地址

法人代表 邮编

电话 传真

工程名称

工程竣工时间

工程验收时间

申请单位意见

负责人(签字) 单位盖章

年 月 日

省广电局审批意见

负责人(签字) 单位盖章

年 月 日

备注 1. 本表须如实填写,如填写不下,可另加附页。

2. 本表及附页一式两份。