桂枝加龙骨牡蛎汤的临床应用

·古方今用·

桂枝加龙骨牡蛎汤的临床应用

周建华　河南省驻马店市第四人民医院(463000)

汉代张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证》中的桂枝加龙骨牡蛎汤,是治疗阴阳两虚所致之“男子失精,女子梦交”的名方,方由桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣、龙骨、牡蛎所组成。而在临床实践中,笔者发现,该方并不仅仅限于治疗失精和梦交,而对于不少病证属于阴阳俱虚,不能阳固阴守者,若能圆通运用,皆可取得较好的疗效,现举验案3则以说明之。

1　心悸　刘某,女,42岁。阵发性惊悸心慌1月余。2006年4月12日初诊。患者平素体虚,善惊易恐,心胆虚怯。1月前,因洗浴时突然受惊,遂发惊悸,心悸怵惕,日夜不安,时时心中惊恐,夜寐不宁,甚或常常彻夜不眠,时常做恶梦,且在恶梦惊醒时,阵阵心悸不已,汗多,手足凉,曾在某医院诊为心血管神经症,治疗月余,效不明显,求治。刻下症见:面容憔悴,阵阵心慌,苔薄白、舌质淡,脉细数无力。脉症合参,乃心阳浮越,心神不摄之证,治宜调和阴阳,镇惊安神。方拟桂枝加龙骨牡蛎汤化裁:桂枝、白芍、生姜各18g,炙甘草15g,生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)、茯神、炒枣仁各30g,远志9g,大枣12枚(掰)。6剂,日1剂,水煎分2次服。2诊:服药2剂后,心慌次数即逐渐减少,6剂药服后,惊悸平,夜寐安。又予桂枝加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤6剂以巩固疗效,愈。

按:该案心悸属于猝然受惊而致心阳浮越,心神不摄,惊悸不安之证,《素问》云:“心藏神”,“惊则心无所倚,神无所归”。素体虚弱,复因洗浴时汗孔大开,汗多营虚,又突受惊恐。而致心阳浮越,心神不摄,故方以桂枝汤调和阴阳。桂甘同用,调摄心阳;芍甘相合,以和营阴,龙牡收摄浮阳,主精神不宁,正气浮越,加茯神、远志、炒枣仁,以加强宁心安神之功。

2　颈性眩晕　张某,男,43岁。头昏目眩,伴右前臂麻木2月余,加重10d。2007年8月24日初诊。患者2月前,曾在电脑前连续多日熬夜设计图纸,又因感冒而出现头痛、身痛,头部昏懵,继之又伴右前臂麻木不适,服药后,感冒愈,但头昏肢麻渐加重。10d前,又出现眼睛视物晃动感,曾去某医院就诊,诊为椎动脉型颈椎病,按摩和服西药效不明显,求治。刻下症见:头昏目眩,头重脚轻,颈肩僵硬,阵发性右前臂麻木,舌暗、苔白腻,脉沉。脉症合参,乃肝肾不足,阴阳不和,痰瘀阻络之证,治宜培补肝肾,调和营卫,兼化痰瘀。方拟桂枝加龙骨牡蛎汤化裁:桂枝18g,白芍、生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)、葛根各30g,大枣12枚(掰),生姜5片,桑寄生、川芎各20g,天麻、枸杞子、菊花各15g。6剂,日1剂,水煎分2次服。2诊:药后头昏目眩明显减轻,仍有颈肩僵硬和阵发性右前臂麻木,原方加葛根至45g,加川断15g,继服10剂,愈。

按:颈性眩晕常见于交感神经型颈椎病或椎动脉型颈椎病,阴阳不和,肝肾不足是其病本。《素问·至真要大论》云“诸风掉眩,皆属于肝”。《灵枢·海论》说“脑为髓之海,髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒”,该案患者,年已四十余,阴气过半,肝肾不足,阴阳俱虚,营卫不调,易感外邪,内外相因,筋脉失养,水不涵木,痰瘀渐生,遇外感而诱发本病。故用桂枝龙骨牡蛎汤加味,益肝肾,和阴阳,除痰瘀,使升降相因,阴阳相济而病愈。

3　汗证　陈某,女,63岁。自汗1月余。2007年11月6日初诊。患者有扩张型心肌病史5年。素体虚弱,易于感冒。1月前,因感冒发热,误用过量地塞米松而大汗退热后,便时时自汗不止,稍动则汗出更甚,睡眠中亦出汗,伴恶风、恶寒、乏力,曾服用西药和10余剂中药治疗,效不明显,求治。刻下症见:时时自汗,恶寒畏风,乏力嗜睡,面色苍白无华,舌质淡红,苔薄白,脉细无力。脉症合参,乃阴阳俱虚,营卫不和,腠理失密之证,治宜调和营卫,固摄止汗。方拟桂枝加龙骨牡蛎汤化裁:桂枝、白芍各18g,炮附子(先煎1h)15g,炙甘草各12g,生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)、黄芪、黄精、浮小麦各30g。5剂,日1剂,水煎分2次服。2诊:药后汗出、恶风寒之症明显减轻,但仍乏力嗜睡,原方加炮附子(先煎1h)至18g,加干姜20g,继服5剂,愈。

按:本案为阴阳俱虚,营卫不和,卫虚失于外护,营虚失于内守,故时时自汗出。阳虚较甚则恶风、恶寒、乏力嗜睡。方以桂枝汤滋阴和阳,调和营卫,龙牡以收敛正气,固表自汗,加黄芪、浮小麦,以益气固表,加炮附子以扶阳固表,诸药共奏温阳益阴,护卫和营、固表敛汗之效。

(收稿2008203219;修回2008206210)青蒿鳖甲汤治验3则

毛峥嵘　

河南中医学院第一附属医院I CU(郑州450000)

青蒿鳖甲汤出自清代·吴鞠通《温病条辨》,由青蒿、鳖甲、生地、知母、牡丹皮组成。具有滋阴清热,透邪外出的作用。原方为温病后期,阴虚邪伏而设,主治夜热早凉,热退无汗,舌红少苔,脉象细数等证。根据“异病同证同治”的原则,笔者将此方用于杂病亦获良效,今录3则叙述如后,供同道参考。

1　病毒性心肌炎后遗症　王某,女,17岁。于2004年5月就诊。于半年前患病毒性心肌炎,经住院治疗月余临床控制而出院。出院后一个月,恢复上学,由于学习紧张,不能很好休息,自感心悸,胸闷,并有食欲差,失眠,疲倦感。心电图提示:窦性心动过速,心率104次�m in。心脏彩超:无异常发现,心肌酶谱测定:在正常范围内。舌质嫩红、苔薄黄,脉象细数。脉证合参,系阴虚热伏,痰热内扰。治以滋阴清热,化痰和胃。方用青蒿鳖甲汤合黄连温胆汤加味。青蒿15g,鳖甲(先煎30m in)、炒枣仁各30g,牡丹皮15g,干生地、茯神、知母、竹茹、生甘草各10g,黄连、橘红、炒枳实各6g,生姜5g,水煎服。二诊:上方服用7剂,心悸、失眠好转,但它症如故,舌脉同前。上方去竹茹,加鸡内金20g,仙鹤草30g。三诊:继服7剂,饮食增加,精神振作,睡眠安然,舌苔转为薄白,脉细,心率92次�m in。加生麦芽30g。四诊:服10剂,心悸、胸闷已失,身感有力。改生脉饮口服液(含西洋参)以善后,二个月后随访,生活、学习正常,无不适之感。

按病毒性心肌炎初期属“温病”范畴,病情好转后,若羁留脉数、舌红、失眠,说明热毒未尽,正如前人所说“炉火虽熄,灰中有火”。本例在余热未尽情况下,又劳心学业,耗伤心阴,使灰中之火复燃,故出现阴虚内热等证。方取鳖甲、生地直入阴分滋

2041陕西中医2008年第29卷第10期

: ::

: