脑出血开颅手术临床路径表单
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住院第 2 日 （术后第 1 天）
□ 临床观察生命体征变化及神经 功能恢复情况 □ 复查头 CT，评价结果并行相应 措施 □ 复查血生化及血常规 □ 根据病情考虑是否需要气管切 开 □ 观察切口敷料情况，伤口换药 □ 完成病程记录
住院第 3 日 （术后第 2 天）
□ 临床观察生命体征变化及神经功 能恢复情况 □ 观察切口敷料情况，手术切口换 药 □ 如果有引流，观察引流液性状及 引流量，若引流不多，应予以拔 除 □ 完成病程记录 □ 根据患者病情，考虑停用抗菌药 物；有感染征象患者，根据药敏 试验结果调整药物 长期医嘱： □ □ □ □ 一级护理 术后流食或鼻饲肠道内营养 监测生命体征 脱水等对症支持治疗
住院第 16 日 （术后第 15 天）
观察神经功能恢复情况 评估头颅 CT 结果 查看实验室检查结果 完成病程记录
住院第 17-20 日 （术后第 16-19 天）
□ 观察神经功能恢复情 况 □ 完成病程记录
住院第 21 日 （出院日）
□ 确定患者能否出院 □ 向患者交代出院注 意事项、复查日期 □ 通知出院处 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录
病情 变异 记录
1.
2.
2.
2.
护士 签名 医师 签名
住院第 15 日 时间 （术后第 14 天） 主 要 诊 疗 工 作 重
长期医嘱： □ 一级或二级护理 □ 术后普食或继续肠道内 营养 短期医嘱： □ 头颅 CT（酌情） □ 血常规 □ 血生化、肝肾功能 □ 观察神经功能恢复情况 □ 酌情复查头颅 CT □ 复查实验室检查，如血 常规、血生化、肝肾功 能 □ 完成病程记录 □ □ □ □
病情 变异 记录
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2.
护士 签名 医师 签名
病情 变异 记录
1.
2.
2.
2 .
护士 签名 医师 签名
住院第 7 日 时间 （术后第 6 天） 主 要 诊 疗 工 作 重
长期医嘱： □ 一级护理 □ 根据病情更改饮食及增加肠道内 营养 □ 监测生命体征 □ 脱水对症支持治疗 长期医嘱： □ 观察生命体征变化及神经功能恢 复情况 □ 观察切口敷料情况 □ 完成病程记录 □ □ □ □
住院第 8 日 （术后第 7 天）
根据切口情况予以拆线 临床观察神经功能恢复情况 复查头部 CT 完成病程记录
住院第 9-14 日 （术后第 8-13 天）
□ 观察神经功能恢复情况 □ 完成病程记录 □ 查看化验结果
长期医嘱： □ 一级或二级护理 □ 术后普食或继续肠道内营养
点
□ 一级或二级护理 □ 术后普食或继续肠道内营养 临时医嘱： □ □ 血常规、肝肾功能、凝血功能 头颅 CT
医
嘱 主要 护理 工作
□无 □有，原因： □无 1. □有，原因： □无 1. □有，原因： □ 观察患者一般状况及神经系统功 能恢复情况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命 体征 □ 观察患者一般状况及神经系统功 能恢复情况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命 体征 □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统功能恢复情况 □ 如果病情允许患者可下床活动
长期医嘱： □ 一级或二级护理 □ 术后普食或继续肠道内 营养
长期医嘱： □ 一级或二级护理 □ 术后普食或继续肠道 内营养
□
通知出院
点
医
嘱 主要 护理 工作
□ 观察患者一般状况及切 口情况 □ 观察神经系统功能恢复 情况 □ 如果病情允许患者可下 床活动 □无 □有，原因： □ 观察患者一般状况及切 口情况 □ 观察神经系统功能恢复 情况 □ 如果病情允许患者可下 床活动 □无 1. □有，原因： □ 观察患者一般状况及 切口情况 □ 观察神经系统功能恢 复情况 □ 如果病情允许患者可 下床活动 □无 1. □有，原因： □ 帮助患者办理出院 手续
长期医嘱： □ 一级护理 □ 术后流食或鼻饲肠道内营养 □ 监测生命体征 □ 脱水等对症支持治疗 临时医嘱： □ 头颅 CT □ 血常规及血生化
点
医
嘱 主要 护理 工作
□ 观察患者一般状况及神经系统 状况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生 命体征 □ 观察引流液性状及记量 □无 1. □有，原因：
□ 观察患者一般状况及神经系统功 能恢复情况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命 体征 □ 观察引流液性状及记量 □无 1. □有，原因：
病情 变异 记录
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2.
2.
2.
护士签名 医师签名
住院第 4 日 时间 （术后第 3 天） 主 要 诊 疗 工 作 重
长期医嘱： □ 一级护理 □ 根据病情更改饮食及增加肠道 内营养 □ 监测生命体征 □ 脱水等对症支持治疗 长期医嘱： □ 观察生命体征变化及神经功能 恢复情况 □ 观察切口敷料情况 □ 完成病程记录
点
□ 一级护理 □ 根据病情更改饮食及增加肠道内 营养 □ 监测生命体征 □ 脱水对症支持治疗
医
嘱 主要 护理 工作
□无 □有，原因： □无 1. □有，原因： □无 1. □有，原因： □ 观察患者一般状况及神经系统 功能恢复情况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生 命体征 □ 观察患者一般状况及神经系统功 能恢复情况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命 体征 □ 观察患者一般状况及神经系统功 能恢复情况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命 体征
高血压脑出血临床路径表单
适用对象：第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902） 行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24） 患者姓名： 住院日期： 年 月 日 性别： 出院日期： 年龄： 年 门诊号： 月 日 住院号： 标准住院日：≤21 天
住院第 1 日 时间 （手术当天） 主 要 诊 疗 工 作 重
住院第 5 日 （术后第 4 天）
□ 观察生命体征变化及神经功能恢 复情况 □ 观察切口敷料情况，手术切口换 药 □ 完成病程记录
住院第 6 日 （术后第 5 天）
□ 观察生命体征变化及神经功能恢 复情况 □ 观察切口敷料情况 □ 完成病程记录
长期医嘱： □ 一级护理 □ 根据病情更改饮食及增加肠道内 营养 □ 监测生命体征 □ 脱水对症支持治疗
长期医嘱： □ 一级护理 □ 术前禁食水 □ 监测血压 临时医嘱： □ 血常规、尿常规 □ 血型、凝血功能、肝肾功能、血 电解质、血糖、感染性疾病筛查 □ 胸部 X 线平片、心电图 □ 头颅 CT □ 心、肺功能检查（酌情） □ 入院宣教 □ 观察患者一般状况及神经系统 状况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生 命体征 □ 完成术前准备 □无 □有，原因： 病史采集，体格检查 完成病历书写、相关检查 制订治疗方案 术前准备 向患者和/ 或家属交代病情，签 手术知情同意书 □ 准备急诊手术 □ 临床观察神经系统功能情况 □ □ □ □ □
