醛固酮立卧位试验为什么体位会影响醛固酮水平

国际内分泌代谢杂志2021 年3 月第41 卷第2 期Int J Endocrinol Metab，M a rch2021,V〇1.41,N〇.2• 73 ••临床热点话题*关于原发性醛固酮增多症诊治的常见误区郑爱琳宋颖2罗蓉1李启富21重庆医科大学附属第一医院健康管理中心400010; 2重庆医科大学附属第一医院内分泌科400010通信作者：罗蓉，Email:Firefly_1314@;李启冨，Email:liqifu@【摘要】原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，P A)是最常见的继发性高血压之一。

与原发性高血压患者相比，P A患者的心脑血管疾病和死亡风险更高，因此早期诊断、早期治疗至关重要。

虽然国内外对P A的研究取得了巨大的进步，但其漏诊率、误诊率仍然很高。

目前我国关于P A的诊治仍存在不少误区，导致部分P A患者未得到及时、准确的诊治。

本文将根据国内外相关研究报道以及自身的临床体会就P A诊治的关键问题及误区进行讨论。

【关键词】原发性醛固酮增多症;醛固酮；肾素;误区D0I ： 10. 3760/cma. j. cnl21383-20210119-01054Misunderstandings in the diagnosis and treatment of primary aldosteronism Zheng Ailin''2, SongYing2 , Luo Rong1 , Li Qifu . 'Health Management Center, The First Affiliated Hospital of Chongqing MedicalUniversity, Chongqing 400010, China；2Department of Endocrinology, The First Affiliated Hospital ofChongqing Medical University，Chongqing 4000】0，ChinaCorresponding author：Luo Rong, Email：********************；Li Qifu, Email：liqifa@yeah, net【Abstract】Primary aldosteronism ( PA) is one of the most common secondary hypertension. Com­pared with patients with primary hypertension, patients with PA have a higher risk of cardiovascular diseasesand death, so early diagnosis and early treatment are crucial. Although great progress on PA research hasbeen made both at home and abroad, the rate of its misdiagnosis is still very high. At present, there are stillmany misunderstandings about PA in China, leading some PA patients not receiving timely and accurate di­agnosis and treatment. Based on recent researches at home and abroad and our clinical experience, this arti­cle discusses some key points and misunderstandings with regards to the diagnosis and treatment of PA.【Keywords】Primary aldosteronism; Aldosterone ；Renin；MisunderstandingDOI ： 10. 3760/cma. j. cnl21383-20210119-01054原发性酵固酮增多症（prim ary aldosteronism, PA),以血浆S i固酮浓度（plasma aldosterone concen­tration,PA C) 升高和血浆肾素浓度 （plasm a renin concentration,PRC)降低为主要特征，是目前临床上 最常见的继发性高血压病因之一[1~。

㊀㊀基金项目:国家自然科学基金地区科学基金资助项目(81660139);中国医学科学院中央级公益性科研院所基本科研业务费专项资金资助项目(2019PT330003)作者单位:830001㊀乌鲁木齐,新疆维吾尔自治区人民医院高血压中心㊁新疆高血压研究所㊁国家卫生健康委员会高血压诊疗研究重点实验室通讯作者:骆秦,主任医师,硕士生导师,电子信箱:luoqin2@盐水负荷试验在原发性醛固酮增多症诊断中的研究进展李可立㊀骆㊀秦㊀洪㊀静摘㊀要㊀原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism,PA)作为最常见的继发性高血压,近年来备受人们重视㊂PA 患者不仅血压难以控制,且易出现靶器官损害,因此及早明确诊断非常重要㊂目前临床上应用最广泛的确诊试验是盐水负荷试验(saline infusion test,SIT),但关于盐水负荷试验和卡托普利试验(captopril challenge test,CCT)诊断PA 的优劣性目前尚无统一的结论,并且最近研究发现不同体位的SIT 具有明显不同的诊断价值㊂因此本文就盐水负荷试验在原发性醛固酮增多症中的研究进展加以综述㊂关键词㊀原发性醛固酮增多症㊀诊断试验㊀盐水负荷试验中图分类号㊀R544.1㊀㊀㊀㊀文献标识码㊀A㊀㊀㊀㊀DOI ㊀10.11969/j.issn.1673-548X.2021.03.027㊀㊀一㊁原发性醛固酮增多症的定义及危害原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism,PA)是由单侧或双侧肾上腺自主分泌过多的醛固酮而造成的以高血压为主,伴或不伴有低血钾为特征的疾病,其在高血压患者中的发生率为5%~10%,在难治性高血压患者中的发生率可达17%~23%[1]㊂醛固酮过量分泌不仅会导致高血压,一些动物模型的实验证据表明醛固酮过量与血管㊁血管周围炎症㊁氧化应激及纤维化相关[2]㊂1篇纳入了31项研究,包括3838例PA 患者和9284例原发性高血压患者的Meta 分析中显示了PA 患者的心脑血管疾病发病风险成倍增加㊂PA 患者还可表现出代谢改变,如代谢综合征和糖尿病的发生率增加[3]㊂二㊁原发性醛固酮增多症的诊断步骤PA 的诊断主要包括筛查试验㊁确诊试验及分型诊断3步㊂根据2016年美国内分泌学会临床实践指南,PA 的筛查主要依据血浆醛固酮与肾素的比值(aldosterone -to -renin ratio,ARR),当该值升高[多数中心以20~30(ng /ml /h)/(ng /dl)为切点]时,提示筛查试验阳性,但影响该检测的干扰因素较多,在初筛阳性的高血压患者中,有30%~50%会出现假阳性[4]㊂为了排除这些假阳性结果,需进行确诊试验以明确PA 的诊断㊂目前指南推荐的PA 诊断试验主要包括盐水负荷试验㊁卡托普利试验㊁氟氢可的松抑制试验及口服钠负荷试验4种㊂在PA 所有诊断试验中,氟氢可的松抑制试验是公认诊断PA 最可靠的方法,但由于其诊断过于繁琐㊁费用昂贵㊁药物难以获得等原因难以广泛开展㊂与氟氢可的松抑制试验比较,盐水负荷试验与卡托普利试验过程简便,在临床上应用较为广泛㊂在经过确诊试验考虑为PA 的患者可进一步行肾上腺静脉取血术(adrenal venous sampling,AVS)以明确分型,从而为后续制定治疗方案提供依据㊂三㊁盐水负荷试验与卡托普利试验的诊断机制及应用1.盐水负荷试验(saline infusion test,SIT):盐水负荷试验是目前临床上应用最为广泛的PA 确诊试验㊂在正常情况下,通过静脉注射0.9%NaCl 注射液可使血钠及血容量增加,大量钠盐进入肾单位远曲小管可抑制肾小球旁细胞分泌肾素,从而抑制血管紧张素及醛固酮的分泌,使血中肾素㊁血管紧张素及醛固酮的水平降低,而在PA 患者中由于醛固酮为自主产生,进行该试验后醛固酮水平不会被明显抑制㊂在进行该试验时,要求患者在试验前保持仰卧位或坐位30~60min,并在4h 内匀速注射2L 0.9%NaCl 注射液,在整个测试过程中患者需保持仰卧位或坐位,然后在盐水负荷试验前后分别抽取血液样本㊂2016年美国内分泌学会临床实践指南指出盐水后血浆醛固酮的水平低于5ng /dl 时可排除PA,而>10ng /dl 时则诊断为PA,若处于5~10ng /dl 被认为处于灰色地带,其诊断需结合临床表现而定㊂有研究指出,盐水㊃411㊃后醛固酮水平在5~7ng/dl时,对PA的诊断具有较高的敏感度和特异性㊂在Rossi等[5]进行的1项前瞻性研究中,对319例接受仰卧位盐水负荷试验的患者进行分析,得出诊断PA的最佳盐水后醛固酮切点值为6.8ng/dl,敏感度为83%,特异性为75%㊂由于不同中心发现的最佳切点不一,因此目前尚无统一的标准,针对处于灰色地带的可疑PA患者,可通过其他确诊试验或结合临床表现以进一步诊断㊂2.卡托普利试验(captopril challenge test,CCT):卡托普利试验的作用机制在于生理情况下,血管紧张素能促进醛固酮的分泌,而卡托普利是一种血管紧张素转换酶抑制剂,能通过抑制血管紧张素Ⅰ向血管紧张素Ⅱ转换,从而抑制醛固酮分泌㊂在PA患者中由于醛固酮的产生不依赖或仅部分依赖于肾素㊁血管紧张素系统,因此给予卡托普利后醛固酮分泌不被抑制㊂该试验要求受试者在晨起静坐至少1h后口服25~50mg的卡托普利,在试验开始前抽取血样,在2h后进行血浆肾素㊁醛固酮及皮质醇的测定,若血浆醛固酮被抑制到30%以内则可诊断为PA㊂近年来也有研究指出,使用CCT后醛固酮诊断PA有更高的诊断性能㊂Meng等[6]研究发现,CCT后醛固酮相比于CCT后醛固酮抑制率具有更高的诊断准确性㊂在该研究中,研究者将受试者分为PA组和原发性高血压组,分别通过卡托普利试验后,PA组的血浆醛固酮下降了14.2%,原发性高血压组的血浆醛固酮下降了17.7%,两组血浆醛固酮抑制的程度比较差异无统计学意义(P>0.05),因此以醛固酮抑制率作为诊断指标较难区分PA与原发性高血压患者㊂采用CCT后醛固酮作为诊断PA的标准时其受试者工作特征曲线下面积(area under roc curve,AUC)为0.933,敏感度为87.0%,特异性为91.8%,阳性预测值为96.1%,阴性预测值为75.0%,能较好区分PA 和原发性高血压患者㊂CCT后ARR值的诊断价值也在许多研究中进行了探讨,在最近1篇纳入了26项研究的Meta分析中对上述情况进行了汇总[7]㊂这项分析显示,通过对CCT后醛固酮及CCT后ARR进行的亚组分析,发现CCT后醛固酮的合并AUC为0.94,合并敏感度为88%,合并特异性为83%;CCT后ARR的合并AUC为0.90,合并敏感度为84%,合并特异性为83%,二者的诊断性能比较差异无统计学意义(P>0.05)㊂虽然卡托普利试验的诊断方式仍存在争议,但作为一种简便㊁安全㊁经济且具有较高诊断性能的试验,它在临床中的应用也较为广泛㊂四㊁盐水负荷试验与卡托普利试验的比较鉴于目前普遍认为盐水负荷试验及卡托普利试验具有较好的临床应用价值,也有一些研究者对两者进行了比较㊂Meng等[6]研究发现,SIT后醛固酮诊断PA的AUC为0.972,而CCT后醛固酮诊断PA的AUC为0.933㊂SIT与CCT对PA的阳性预测值分别为97.2%与96.1%,阴性预测值分别为80.7%与75.0%,提示在诊断PA方面,SIT较CCT略有优势,但差异无统计学意义(P>0.05)㊂Rossi等[5]研究发现,CCT与SIT的诊断性能相似,但当患者尿钠低于130mmol/L时,CCT的诊断性能会明显变差,从这点上说,SIT较CCT具有更好的稳定性,不受钠摄入的干扰㊂国内重庆PA研究团队以氟氢可的松抑制试验作为金标准,比较了SIT与CCT诊断PA的准确性[8]㊂通过对135例PA患者和101例原发性高血压患者分别进行上述3项试验后的对比,该研究发现CCT与SIT的诊断准确性比较,差异无统计学意义(P>0.05)㊂除此之外,Nanba等[9]对120例日本高血压患者进行CCT㊁SIT试验后,发现CCT的敏感度为87%,而SIT的敏感度仅为63%,提示SIT的诊断性能不如CCT(P<0.05)㊂在最近的Meta分析中,对既往研究进行了回顾总结,发现CCT的合并AUC为0.921,合并敏感度和特异性分别为87%和84%,而SIT的合并AUC为0.923,合并敏感度和特异性分别为85%和87%,这显示CCT和SIT对PA的诊断性能比较差异无统计学意义(P>0.05)[7]㊂Lin等[8]还探讨了SIT联合CCT对PA的诊断价值,发现两种诊断试验的组合显示出更高的诊断准确性㊂联合试验的AUC为0.91,而单用SIT的AUC为0.83㊂在SIT结果不确定的亚组中,这种差距更为明显,单用SIT的AUC仅为0.58,而联合试验的AUC为0.79(P<0.05)㊂通过对以往研究的回顾,笔者发现SIT与CCT对PA的诊断价值无明显区别,但两者组合却对部分处于灰色地带的可疑PA患者具有较高的诊断价值㊂值得注意的是,在上述的大部分研究中,SIT所采用的体位为仰卧位,而Stowasser等[10]研究发现,在已知患者血浆醛固酮对体位变化有反应的情况下,采取不同体位的盐水负荷试验会有明显不同的诊断性能㊂五㊁坐位盐水负荷试验与卧位盐水负荷试验的比较既往研究进行的盐水负荷试验大多为卧位盐水㊃511㊃负荷试验(recumbent saline infusion test,RSIT),而不少研究发现RSIT的敏感度较差,可致单侧PA被漏诊㊂除此之外,由于不同体位测得的血浆醛固酮水平差异有统计学意义,因此通过坐位或卧位分别进行盐水负荷试验时可能产生不同的结果[11]㊂Ahmed 等[12]在2014年进行的1项前瞻性初步研究中,发现坐位盐水负荷试验(seated saline infusion test,SSIT)与氟氢可的松抑制试验在诊断PA上具有显著一致性,而RSIT与氟氢可的松抑制试验的一致性较差㊂该研究发现,在24例确诊为PA的患者中通过SSIT 确诊了23例,而通过RSIT仅确诊8例,其中RSIT漏诊了1例单侧PA㊁所有双侧PA和1个分型未定的PA㊂根据患者是否存在体位反应进一步分析,该研究发现在10例无体位反应的PA患者中,RSIT发现了7例阳性,而在14例有体位反应的PA患者中RSIT仅发现了1例㊂由此可见,RSIT诊断PA的敏感度明显差于SSIT,尤其对于存在体位反应的PA患者㊂该研究还对上述3个试验的血浆肾素活性进行了比较,发现氟氢可的松抑制试验及SSIT的肾素活性均较高,这反映了体位对肾素具有激活作用,因此体位反应性PA患者在卧位时血浆醛固酮水平较低,容易呈现假阴性㊂由于研究规模较小,可能存在较大的试验误差,故在2018年Stowasser等[10]进一步扩大了样本量,该研究涉及100例同时接受氟氢可的松抑制试验㊁RSIT 及SSIT的可疑PA患者,其中77例已明确诊断为PA㊂研究结果显示SSIT诊断PA的AUC为0.96,而RSIT诊断PA的AUC为0.80,两者比较差异有统计学意义(P<0.05)㊂当上述两个试验分别取各自最佳诊断切点值时,SSIT对PA的敏感度为87%,明显超过RSIT的38%,因此SSIT相对于RSIT具有更优越的诊断性能㊂除此之外,通过SSIT只有3例PA患者无法确定诊断,相对于RSIT具有更少的不确定结果,因此SSIT较RSIT具有更高的诊断稳定性㊂在国外研究的基础上,我国研究者也通过1项纳入93例PA和20例原发性高血压患者的研究,对SSIT在我国人群中诊断PA的价值进行了探讨[13]㊂该研究发现SSIT诊断PA的AUC明显大于RSIT(0.945vs 0.828,P<0.05),进一步验证了SSIT也适用于中国人群㊂六㊁盐水负荷试验对PA分型及预后的预测价值1.SIT对PA分型的预测价值:准确评估和定位醛固酮瘤(aldosterone-prod-ucing adenoma,APA)对PA的治疗至关重要,因为APA相对于其他类型的PA对血管损伤更为严重,出血性脑血管意外的发生率更高,但可通过外科手术治愈[14]㊂近期研究表明,通过手术治疗不仅可使PA患者心脑血管疾病的发生率下降,还可有效改善PA患者的生活质量,因此准确判断PA分型尤其发现可通过手术治疗的APA 至关重要[15]㊂虽然AVS是PA分型的金标准,但具有侵袭性,可导致肾上腺出血㊁术后血栓等并发症,而且在不同中心其解释标准也不尽相同,它还具有不易开展㊁花费高等缺点,因此很多研究者致力于通过可靠的临床指标筛选出真正需要行AVS的PA患者㊂Stowasser等[10]的研究已经证实了SSIT对PA分型具有较好的预测价值㊂在最近1项研究中,进一步比较了SSIT与促肾上腺皮质激素兴奋试验对PA亚型预测的准确性[16]㊂促肾上腺皮质激素兴奋试验已被验证在东亚PA可疑患者中预测单侧亚型是有效的[17]㊂依据该研究结果,SSIT预测单侧PA的AUC显著高于促肾上腺皮质激素兴奋试验(0.907vs0.755,P= 0.02),提示SSIT在预测PA分型方面具有一定优势,其临床应用前景还有待于进一步验证和拓展㊂2.SIT对PA患者肾上腺切除术后预后的预测价值:盐水负荷试验对PA患者术后预后的预测价值也在近年来的研究中被相继发现㊂2015年Weigel 等[18]研究证明SIT后更高的醛固酮水平与PA患者更高的肾上腺切除术后缓解率相关,但该研究中APA的患者数较少㊂此后,在1项以PA患者为对象的研究中,扩大了APA样本例数,研究结果进一步验证了SIT对PA患者肾上腺切除术后预后的预测价值,提示若PA患者具有更高的体重指数㊁收缩压值及SIT后醛固酮值则在肾上腺切除术后可获得更好的血压控制[19]㊂Wu等[20]进一步比较了SSIT与CCT对PA患者肾上腺切除术后缓解率的预测价值,发现前者具有更好的预测性,并认为SSIT后醛固酮水平高于25ng/dl的患者在行肾上腺切除术后具有更好的临床结局,这有助于临床医生术前为APA患者进行肾上腺切除术的预后进行预测㊂虽然上述研究报道了SIT对PA术后预后的预测价值,但仍需在大样本人群中验证这一假设,以建立有效的预测模型㊂七㊁展㊀㊀望PA是一种常见的内分泌性高血压,影响人体多个系统并对靶器官造成不可逆性损害,因此尽早明确诊断并进行特异性治疗尤为关键㊂通过对近年来PA 确诊试验之一的SIT相关研究的回顾,总体而言,在㊃611㊃诊断PA方面与卡托普利试验比较,差异无统计学意义㊂但需要注意的是,这种比较是基于卧位盐水负荷试验进行的,而近年来研究发现,SSIT比RSIT具有更高的诊断价值,因此SSIT是否优于卡托普利试验仍需要进一步比较验证㊂此外,SIT不仅可作为PA 的确诊试验,还对PA患者的分型及预后具有预测价值,具有更广泛的临床应用前景㊂参考文献1㊀Funder JW,Carey RM,Mantero F,et al.The management of prima-ry aldosteronism:case detecti-on,diagnosis,and treatment:an en-docrine society clinical practice guideline[J].J Clin Endocrinol Metab,2016,101(5):1889-19162㊀Kuster GM,Kotlyar E,Rude MK,et al.Mineralocorticoid receptor inhibitionameliorates the transit-ion to myocardial failure and decrea-ses oxidative stressand inflammation in mice with chronic pr-essure overload[J].Circulation,2005,111(4):420-4273㊀Monticone S,DᶄAscenzo F,Moretti C,et al.Cardio vascular events and target organ damage in pr-imary aldosteronism compared with es-sential hypertension:a systematicreview and Meta-analysis[J]. Lancet Diabetes Endocrinol,2017,6(1):41-504㊀Reznik,Yves,Amar,et al.SFE/SFHTA/AFCE consensus on prima-ry aldosteronism,part3:confirmat-ory testing[J].Ann Dendocri-nolo,2016,77(3):202-2075㊀Rossi GP,Belfiore A,Bernini G,et al.Prospective evaluation of the salineinfusion test for excludi-ng primary aldosteronism due to aldo-sterone-producing adenoma[J].J Hypertens,2007,25(7): 1433-14426㊀Meng X,Li Y,Wang X,et al.Evaluation of the saline infusion test and the captopril challenge t-est in Chinese patients with primary al-dosteronism[J].J Clin Endocrinol Metab,2018,103(3):853-8587㊀Wu S,Yang J,Hu J,et al.Confirmatory tests for the diagnosis of primary aldosteronis-m:a systematic review and Meta-analysis [J].Clinical endocrinology,2019,90(5):641-6488㊀Lin C,Yang J,Fuller PJ,et al.A combination of captopril challenge test after saline infusion test improves diagnostic accuracy for primary aldosteronism[J].Clin Endocrinol,2020,92(2):131-1379㊀Nanba K,Tamanaha T,Nakao K,et al.Confirmatory testing in pri-mary aldosteronism[J].J Clin Endocrinol Metab,2012,97(5): 1688-169410㊀Stowasser M,Ahmed AH,Diane C,et parison of seated with recumbent saline suppression testing for the diagnosis of primary aldo-steronism[J].J Clini endocrinol Metab,2018,103(11):4113-412411㊀秦永德.不同体位检测肾素和醛固酮在诊断原发性醛固酮增多症中的应用价值[J].医学研究杂志,2016,45(9):133-136 12㊀Ahmed AH,Diane C,Martin W,et al.Seated saline suppression tes-ting for the diagnosis of pri-mary aldosteronism:a preliminary study [J].J Clin Endocrinol Metab,2014,99(8):2745-275313㊀Zhang D,Chen T,Tian H,et al.Exploration of the seated saline suppression test for the diagno-sis of primary aldosteronism in chi-nese population[J].Endocr Pract,2020,doi:10.4158/Ep-2020-006414㊀张瑜,汪迎春,李南方,等.不同类型原发性醛固酮增多症患者合并脑血管意外的临床分析[J].中华高血压杂志,2018,26 (2):174-17715㊀Citton M,Viel G,Torresan F,et al.Effect of unilateral adrenalec-tom on the quality of life of patie-nts with lateralized primary aldoste-ronism[J].BMC Surg,2019,18(Suppl1):10516㊀Kaneko H,Umakoshi H,Ishihara Y,et al.Seated saline infusion test in predicting subtype diagno-sis of primary aldosteronism[J].Clin Endocrinol,2019,91(6):737-74217㊀Jiang Y,Zhang C,Wang W,et al.Diagnostic value of ACTH stimu-lation test in determining the s-ubtypes of primary aldosteronism[J]. J Clin Endocrinol Metab,2015,100(5):1837-184418㊀Weigel M,Riester A,Hanslik G,et al.Post-saline infusion test al-dosterone levels indicate severityand outcome in primary aldosteronism [J].Eur J Endocrinol,2015,172(4):443-45019㊀Chan CK,Kim JH,Chueh E,et al.Aldosterone level after saline infusion test could predict clinical outcome in primary aldosteronism after adrenalectomy[J].Surgery,2019,166(3):362-368 20㊀Wu CH,Wu V,Yang YW,et al.Plasma aldosterone after seated saline infusion test outperforms ca-ptopril test at predicting clinical outcomes after adrenalectomy for primary[J].Am J Hypertens, 2019,32(11):1066-1074(收稿日期:2020-08-19)(修回日期:2020-10-07)(上接第60页)9㊀Li H,Xu J,Qu X,et parison of total Hip arthroplasty with and without femoral shortening osteotomy for unilateral mild to moder-ate high hip dislocation[J].J Arthroplasty,2017,32(3):849-856 10㊀邢林卿,武永娟,田明波,等.人工全髋关节置换术治疗Crowe Ⅳ型髋关节发育不良临床研究[J].临床心身疾病杂志,2018,24 (4):60-62,12311㊀孙菁阳,周勇刚,高志森,等.人工全髋关节置换术治疗Crowe Ⅳ型髋关节发育不良术中应用粗隆下截骨的相关研究[J].中国修复重建外科杂志,2018,32(2):152-15612㊀张振东,柴伟,宋俊雷,等.生物型人工全髋关节置换术联合转子下短缩截骨治疗CroweⅣ型髋关节发育不良[J].中国修复重建外科杂志,2015,29(2):154-15913㊀闫飞.高脱位DDH全髋置换屈髋外展屈膝体位对坐骨神经安全性的影响[D].重庆:第三军医大学,201514㊀文立成,马忠泰,金群华,等.非骨水泥人工髋关节置换术后的大腿疼痛[J].中国矫形外科杂志,1999,12:13-1515㊀Horwood NJ,Nam D,Greco NJ,et al.Reduced thigh pain with short femoral stem design following direct anterior primary total hip arthro-plasty[J].Surg Technol Int,2019,34:437-44416㊀Jo WL,Lee YK,Ha YC,et al.Frequency,developing time,intensi-ty,duration,and functional score of thigh pain after cementless total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty,2016,31(6):1279-1282(收稿日期:2020-11-04)(修回日期:2020-11-06)㊃711㊃。

30%。
位置恒定，长1～4 cm，直径4～5mm，向下与膈下静脉共干 既往技术失败原因是高达30％患者不能从右侧肾上腺静脉获样。
)和醛固酮腺瘤(APA:aldosterone-producing adenoma ) 是原醛症(PA:primary aldosteronism)最常见的两种亚型, 分别占原醛症的70%及
后，通常在脊柱左侧约1 cm 30%。
最常用鉴别方法肾上腺影像学检查与体位激发试验(PST)。
处进入左肾静脉。右侧中央静脉
向尾侧成角，长1～15mm，直径3.5～5mm。右侧中央静脉 腺瘤患者手术能治愈, 而特醛症患者手术疗效不佳, 多用药物治疗, 因此需要在术前对两者进行鉴别诊断。
左侧中央静脉经过整个左肾上腺纵轴，位置恒定，长1～4 cm，直径4～5mm，向下与膈下静脉共干后，通常在脊柱左侧约1 cm 处进
因低钾限制醛固酮水平而影响诊断，故补钾要足。
• 肾上腺静脉与自肾上腺门发出的同名动脉伴行，两侧各1 支 半数以上患者的右肾静脉可在CT 图像上识别，如CT 不能显示，肾上腺中央可作为潜在的肾上腺静脉位置而进行探查。
基于这一原理，认为同时法优于顺序法。
，又称为中央静脉。左侧中央静脉经过整个左肾上腺纵轴， )和醛固酮腺瘤(APA:aldosterone-producing adenoma ) 是原醛症(PA:primary aldosteronism)最常见的两种亚型, 分别占原醛症的70%及
• 影像检查对原醛症患者, 尤其是IHA易发生漏诊、 误诊；体位激发试验在IHA及APA患者中有相当一 部分重叠, 因此需要其他手段辅助。
• 肾上腺静脉采血(AVS:adrenal venous sampling) 是一种原醛症鉴别诊断的方法。有文献认为可作 为PA 亚型诊断的金标准。

原发性醛固酮增多症的诊治要点（全文）原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism）是引起继发性高血压的主要疾病之一，也是导致顽固性高血压最常见的原因之一。

原发性醛固酮增多症患者醛固酮来源若属于单侧则手术治愈的可能性较大，双侧醛固酮来源的原发性醛固酮增多症若及时明确诊断，给与特异性醛固酮受体拮抗剂治疗则血压也可得到有效控制，因此原发性醛固酮增多症的早期诊断，早期治疗极其重要。

根据病因病理变化和生化特征，症可分为以下4型：1. 肾上腺增生。

2. 肾上腺醛固酮腺瘤（aldosterone－producing adenoma，APA）。

3. 醛固酮生成腺癌（aldosterone－producing carcinoma，APC）。

4糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（glucocorticoid －remediable aldosteronism，GRA）。

不论任何病因或类型所致的原醛，其病理生理变化均由超生理需要量的大量醛固酮所致，病程发展到一定阶段主要表现为高血压、高血钠、低血钾、肾素－血管紧张素系统被抑制、以及碱中毒。

诊断要点：目前该疾病的筛查和确诊步骤繁琐，需要严格按照流程进行，否则在诊断的流程中遇到疑问将无法解答。

一应明确哪些是原醛的高危患者人群。

高血压2级(＞160–179/100–109 mm Hg)和3级(＞180/110 mm Hg)人群；2.药物抵抗高血压（顽固性高血压）；3.利尿剂引起或自发性低血钾；4.偶发肾上腺瘤；5.家族（＜40岁）中早发高血压或脑血管疾病史；6.所有PA患者的1级亲属的高血压。

2016年美国内分泌再次发布“The Management of primary Aldosteronis：Case detection,diagnosis,and Treatment:An Endocrine Society Clinical Practice Guideline"。

原发性肾上腺皮质增生(PAH)：约占原醛症的 1%，可为双侧或单侧增生。
分泌醛固酮的肾上腺皮质癌：
少见（<1%）。肿瘤直径多
大于3cm，切面可有出血、
坏死。（图2）
异位醛固酮分泌腺瘤和癌：
图2
少见
高血压：
➢ 主要的表现，早期即可出现。
➢ 与钠潴留，血浆容量增加，血管壁内钙离子浓度 增加等因素有关
➢ 肢端麻木、手足搐搦：由于低钾性碱中毒使血中 游离钙减少，同时醛固酮促进钙、镁排泄，造成 游离钙降低及低镁血症所致。
肾脏表现
➢ 慢性失钾 肾小管上皮细胞空泡变性 浓缩 功能减退 多尿、夜尿增多 烦渴、多饮、 低比重尿
➢ 醛固酮增多 尿钙、尿酸排泄增多 尿路感 染、肾石病发生增多
➢ 长期高血压 肾动脉硬化 蛋白尿、肾功能 不全
肾素分泌瘤
多为肾小球旁细胞肿瘤，发病年龄轻，高血 压严重，血浆中醛固酮水平高同时肾素水平 很高，B超、CT或血管造影可显示肿瘤。
皮质醇增多症
根据原发病的典型症状、体征，血、尿皮质 醇及其代谢产物增多，而醛固酮分泌无增高 鉴别。
其他继发性醛固酮增多症
在充血性心衰、肝硬化失代偿期、肾病综合 征等状态下，由于有效血容量不足，产生继 发性醛固酮增多。可根据基础疾病的存在， 肾素-血管紧张素系统兴奋以及肾上腺影像学 检查正常等鉴别。
原发性醛固酮增多症：是一组由于肾上腺皮质本身病 变（肿瘤或增生），从而自主分泌过多的醛固酮，导 致水钠潴留、血容量扩张、肾素-血管紧张素系统受 抑制的疾病。以前报告原醛症在轻到中度高血压病人 中的患病率小于1%，但目前报告原醛症在高血压人 群中的患病率大于10%。
继发性醛固酮增多症：由于肾上腺皮质以外的因素， 如血容量减少引起肾素-血管紧张素增加，或肾素原 发性增多如肾素瘤，导致继发性醛固酮分泌增多。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统的检验的原理及方法肾素-血管紧张素-醛固酮系统传统的检测方法是放射免疫法，近年出现的ELISA法有效地避免了实验室的放射性污染。

一、肾素RIA法是通过测定是血管紧张素Ⅰ的产生速率反映肾素（renin）的活性。

ELISA法测定的是肾素本身的质量浓度。

（一）RIA法测定血浆肾素活性1.原理由于肾素可特异性水解底物——血管紧张素原并产生血管紧张素Ⅰ（angiotensinⅠ，AngⅠ），因此测定血浆肾素活性（plasma renin activity，PRA）实际上是测AngⅠ的产生速率。

以双份血浆，一份直接测定其AngⅠ浓度，为对照管；另一份在37℃温育一定时间后，再测定其AngⅠ浓度，为测定管。

根据测定管和对照管的AngⅠ浓度，计算出AngⅠ的产生速率，即为PRA。

AngⅠ含量测定采用放射免疫技术，其原理与普通放免原理一致。

2.主要试剂商品化试剂盒一般包括抗AngⅠ抗体、125I标记AngⅠ、AngⅠ标准品、缓冲液、分离剂等。

有些试剂盒还包括特殊的抗凝剂。

3.操作步骤采用均相竞争法直接测定血浆中的AngⅠ，严格按照试剂盒说明书操作，注意放射性污染。

经γ计数后，绘制标准曲线，求出各管AngⅠ的结果。

根据对应测定管和对照管的AngⅠ浓度差值，计算PRA，一般采用37℃孵育1小时所生成的AngⅠ来表示PRA。

公式如下：4.参考区间普通饮食：卧位：0.5～0.79μg/L•h；立位：1.5～3.9μg/L•h。

建议各实验室建立本实验室的参考区间。

5.评价（1）肾素活性是以AngⅠ产生速率来表示的。

为阻止转换酶催化AngⅠ生成血管紧张素Ⅱ（angiotensinⅡ，AngⅡ），标本采集时应加抑制剂阻断转换酶的活性，从而达到准确测定的目的。

标本采集的抗凝剂和酶抑制剂包括：EDTA、8-羟基喹啉和二巯基丙醇，详见试剂盒说明。

低温离心分离血浆后，可于-20℃保存2个月。

（2）β-阻断剂、血管扩张剂、利尿剂、甾体激素、甘草等均影响体内肾素水平，测定PRA一般要在停药两周后；若用利血平等代谢缓慢的药物，则应在停药2～3周后。

的参考范 围 ， 位 时为 ９～７ 立 ８ ２ ５纳 类 是 混 合 性 高 血 压— — 容 量 与 血
１ ８
常用药的 功 效
安神 药 养 心 安神 药 远 志 宁心 安神 ， 痰 开窍 ， 祛 消散痈 肿 。
患 者 的 体 位 是 立 位 还 是 卧 位 。标 本 应 避 免 溶 血 。血 浆 中 的钠 、 离 钾 子 水 平 会 影 响 结 果 ，应 保 持 稳 定 。治疗药 物的使用 对测定有重
要 影 响 ， 尽 量 在 测 定 前 １周 停 药 。 利 尿 剂 可 使 肾 素 和醛 固 酮 升
高 血 压 是 常 见 病 ，诊 断 并 不 困 难 ，但 在 治 疗 上 要 取 得 最 佳 疗 效 ， 应 该 找 出 原 因 ， 行 病 因 分 就 进 类 ， 后 有 针 对 性 地 进 行 治 疗 。 因 然 此 在高血压性质 的鉴别 中 ， 素一 肾 血 管 紧 张 素 一 固 酮 系 统 （ Ｓ 的 醛 ＲＡ ） 检验显得非常重要 。
节 ， 调 节 高 血 压 中起 重要 作 用 。 在
Ａｎ ｌ在 ＡＣ ｇ Ｅ作 用 下 生 成
于原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 。第 二 类
肾素 一 管 紧 张 素 一 固 酮 系 血 醛
ｔ 周 Ａｎ ２ ｇ 。参 考 范 围 立 位 时 为 １ ～ 是 血 管 收 缩 性 高 血 压 — — 夕－ 小 ９ ｔ５ １ 动 脉 收 缩 ，肾 素 水 平 高 ， ｎ ２升 Ａｇ 高， 常见 的高 血 压 多 属 此 类 。第 三
统 的检 验 。 由于 肾 素 使 血 管 紧 张 皮 克徨 ， 位 时为 １ ～ ７ 克僮 升 卧 ５ ９皮 素 原转 变 为 Ａ ｇ １ 所 以 测 定 肾素 升 。 放射 免 疫 法 测 定 血 浆 醛 固 酮 ｎ 。

(zēngshēng)
多为双侧球状带弥漫性 增生，偶为局灶性增生 。
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原发性醛固酮增多(zēnɡ duō)症病因分 类
3.糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA）：常染色体显性遗传病， 醛固酮受体在束状带异位表达致束状带增生(zēngshēng)； 4.原发性肾上腺皮质增生：单侧或双侧肾上腺皮质结节性增生，病因不清 ，约占1%；
1.临床表现
肾上腺皮质肿瘤(zhǒngliú)者通常较特醛者重，原发性肾上腺皮质增生者
介于两者之间。GRA有家族史，临床表现较轻。
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原发性醛固酮增多(zēnɡ duō)症诊断
第二步：鉴别病因类型(lèixíng)
2.卧立位试验：鉴别醛固酮瘤和特醛症 卧立位试验机理：正常人上午8时卧位至中午12时，血ALD下降，与 ACTH节律一致，如果(rúguǒ)立位4小时，因肾血流量减少，激活RAS系 统，ALD分泌增加。 醛固酮瘤患者:产生大量的醛固酮，对RAS抑制力很强； 肿瘤的血管紧张素II受体的数量及亲和力下降；醛固酮不受RAA 调控而仍受ACTH影响，ACTH也是下降的，故原醛的醛固酮浓度不升
原发性醛固酮增多(zēnɡ 症 duō) （Primary Aldosteronism）
厦门大学附属第一(dìyī)医院 石秀林
内分泌糖尿病科
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原发性醛固酮增生症
一、定义(dìngyì)
二、发病(fā bìng)机制
三、病因(bìngyīn)分类
四、临床表现
五、诊断
六、鉴别诊断
七、治疗
为17.8，大于30怀疑原醛，大于50有诊断意义。
是很有用的PA诊断工具
注意：肾素活性易受多种因素影响（体位(tǐ wèi)、血容量、钠浓 度），基础肾素活性或单次A/PRA 比值不足以排除原醛，可做 功能试验提供诊断依据

・综述・原发性醛固酮增多症的诊治进展杨建梅,郭晓蕙(北京大学第一医院内分泌科,北京100034)关键词:醛固酮增多症;诊断;治疗中图分类号:R586.24文献标识码:A文章编号:10042583X(2006)0820595204 原发性醛固酮增多症(p ri m ary aldoster onis m,P A)是继发性高血压的最常见的原因,既往认为是一罕见的疾病,在高血压中发病率小于1%,但随着对此病的认识和检查手段的改进,其发病率逐年增高,P A在高血压中发病率的报道3%～32%,平均为高血压患者的10%[1,2],其发病率的报道有很大的不同,原因为使用的筛查方法不同,诊断方法也不同,现在P A的诊断尚无受到大家公认的金指标。

而如何早期、正确诊断对临床至关重要,可给患者带来很大的益处。

近年来的研究表明,血浆醛固酮水平的增高可造成高血压,也可直接导致内皮细胞损伤[3],与原发性高血压比较,P A的患者更易发生伴随有心肌胶原蛋白沉积的心肌肥厚[4],更易发生中风和心肌梗死[5]。

因此对P A患者应尽可能早期诊断和积极治疗,醛固酮腺瘤或单侧肾上腺增生的P A患者可因手术获得根治,即使不能手术,如双侧肾上腺增生的患者也可因抗醛固酮药物的应用而获益。

1　PA的诊断进展1.1　P A临床表现　Conn[6]于1955年首先报道1例高血压、低血钾的患者,手术切除肾上腺肿瘤后得到治愈,将这类疾患命名为Conn综合征。

P A临床上以高醛固酮、低肾素活性导致高血压和低血钾为特征。

故既往诊断P A的思路多为在高血压的患者中因出现低血钾而怀疑P A,进一步做激素检查和影像学检查而确诊,低血钾为P A的一个诊断标准。

即使现在,此种诊断P A的方法在国内仍被广泛使用。

低血钾的临床表现可有肌肉乏力,严重时可表现为周期性麻痹、肾浓缩功能减退、烦渴多尿(尤其夜尿多),部分患者可出现心律失常等,低血钾特征为伴有不恰当的尿钾分泌增多和碱性尿。

所有高血压人群
增加医疗成本
.
7
共识推荐人群
概况 筛查 确诊 分型诊断 治疗
合并OSAHS
6
一级亲属中有原醛 症患者
1
高血压
54
持续性2级以上或难治性 高血压
合并自发性或利尿剂
2 所致的低钾血症
3
合并肾上腺意外瘤
早发高血压家族史或脑 血管意外家族史
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8
筛查方法
概况 筛查 确诊 分型诊断 治疗
推荐将ARR作为原醛症首选筛查指标。
生理盐水输注试验
生理盐水试验的敏感度和特异 度分别达到95.4%及 93.9%。 但由于血容量急剧增加, 会 诱发高血压危象及心功能衰 竭, 对于那些血压难以控制、 心功能不全及严重低钾血症的
患者不应进行此项检查。
VS
卡托普利试验
卡托普利试验是一项操作 简单、安全性较高的确诊 试验 , 但此试验存在一定的 假阴性 , 部分特醛症患者血 醛固酮水平可被抑制 。
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9
2.采血条件
概况 筛查 确诊 分型诊断 治疗
(1)清晨起床后保持非卧位状态(可以坐位, 站立或者行走) 至少2h, 静坐5~15 min后采血。
(2)采血需小心 ,尽量避免溶血。 (3)送血过程需保持室温(不要将采血管置于冰上，这样会
使无活性肾素转换为活性肾素),离心后即刻将血浆冷冻 保存。
.
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20
概况 筛查 确诊 分型诊断 治疗
插管技术 采血方法及评价标准 插管失败或无条件行插管检查
有创性检查、费用昂贵、技术要求高、需介入科协助
体位试验：平卧过夜，试验日晨8:00静息平卧空腹状态下 采血，然后立位活动4小时后再次采血测肾素活性、血管紧 张素、醛固酮水平。