一氧化氮吸入疗法的临床应用及监护

血倾向的病人 。 6. 3 保证正常的肺动脉压( PAP) 和适当的氧合
5. 2. 1 每班护士应检查和记录 NO 气瓶量表上的读数， 以监 测气瓶的剩余容量， 计划更换的最佳时间. 5. 2. 2 持续监测呼吸机管道送气口靠近病人的 NO 和 Nq 浓度， 常用电化学监测仪或根据厂家的推荐选用。 5. 2. 2. 1 如果监测到 NO 浓度与所设定的NO 浓度有差异， 应及时检查所有的连接是否紧密， 有无泄露。 5. 2. 2. 2 如怀疑气体泄露， 应及时通知医生， 立即关闭 NO 气瓶阀门。通过机械师和紧急小组来检查系统和分析室内气 体浓度。 5. 2. 2. 3 确定有气体泄露， 室内人员应佩带自我保护性呼吸 器， 打开门窗， 将气瓶或病人移至安全的地方。 5. 2. 3 血液高铁血红蛋白的监测。于开始治疗前、 开始治疗 后 1 h , 6 h， 各监测 1 次， 以后每天监测 1 次， NO 浓度改变 当
【 关键词】 肺动脉高压 ; 一氧化氮; 监护
中图分类号:R472 文献标识码:A 文章编号:1009-9689(2007)34-3397-03 治疗无反应. 虽然 NO 浓度与效应呈剂量相关 ， 但一般不 肺动脉高压是指静息状态下平均肺动脉压( MPAP) > 选择> 67. 2 mg/ m' (80 ppm)E 但也有研究表明在吸入 '1. 3. 33 kPa， 运动时> 4. 0 kPa, ARDS 和心脏手术后病人常伴 NO 治疗新生儿持续肺动脉高压( PPH N) 时， 初始吸人 NO 有肺动脉高压， 会加重肺水肿的发生和发展， 使右心负荷逐渐 浓度应为 20 ppm， 因为< 10 ppm 效果欠佳， 如无效可逐渐 加重， 导致右心衰竭。Palmer 等人于 1987 年证明， 内皮细胞 增加 NO 浓度， 但最高不超过 40 ppm, NO 是一种潜在的 产生的局部活性物质， 即内皮细胞源性舒张因子( EDRF) 对 NO 过高的 NO, 维持循环系统的生理功能起重要作用;此后， 又进一步证实， 毒性气体 ， 和 O: 在气道内很快形成 NO, ， 对气道和肺组织细胞有害。故要求达到有效治疗作用时 ERDF 的本质即一氧化氮( NO)+7。一氧化氮是一种无色的 吸人的浓度尽可能低。总之， 关于 NO 吸人的最低有效浓 气体。目 前普遍的观点认为， 在病理状态下， 内源性 NO 的合 度、 最佳疗效浓度和最大作用浓度 目前尚无定论。 成释放减少， 是产生肺动脉高压的重要因素。而人工给予适量 3. 2 持续时间 吸入 NO 的时间主要依据病情的严重程度、 和控制性地使用 NO 可以特异性地降低肺动脉高压， 减少肺动 吸人 NO 的疗效及潜在的毒副作用发生的情况而定。病人吸 脉及气道的压力， 促进二氧化氮的排出， 从而改善氧合作用. 人 NO 的时间无严格限制， 平均天数为( 15. 8士8. 1) dI'1. 有 1 主要应用指征 研究证明吸人 NO 治疗 PPHN 时， 疗程时间一般持续 24 1. 1 新生儿持续肺动脉高压( PPHN) , PPHN 常继发于严 48 h ， 最多不超过 72 h 。当长时间 NO 治疗突然停止时， 可瞬 重缺氧状态， 临床特点为出生后不久持续性青紫， 吸氧不能使 间引起肺动脉高压， 甚至导致肺高压危象。因此需谨慎撤离 青紫缓解， 病死率高达 50% ， 对常规呼吸治疗及血管活性药 NO。但有的研究认为， 当病人适应以下呼吸参数: PEEP簇 物均反应欠佳。近年来国外应用 NO 吸人治疗 PPHN 和严 0. 58 kPa , I = E= 1 1 2, Fiq < o. 8 ， 可间断减量， 直至 Paq 簇 重低氧血症取得了良 好效果〔 3 2 ] 0. 49 kPa， 即可完全停掉 NO 而不引起反跳〔 . “ ] 1. 2 小儿先天性心脏病伴肺动脉高压〔 6 4- ] 4 NO 的毒副作用[1 11 2- 5 1. 3 原发性肺动脉高压( PPH ) , 4. 1 由于 NO 与 q 接触后很快会生成具有很强毒性的 1. 4 伴肺动脉高压的成年心脏病病人在围手术期吸人 NO , Nq ， 可被人体吸收或呼气时排人空气造成污染， Nq 达 当 可显著降低肺动脉压〔 幻 ， 。 一 到一定浓度时， 可导致急性肺损伤， 如肺炎、 肺水肿、 肺气肿。 1. 5 ARDS 伴肺动脉高压[ 一 〕 0 1 1 ‘。 并且作为氧化物， 它还可使细胞受损或死亡。 1. 6 慢性阻塞性肺疾病。 4. 2 吸入的 NO 和体内过氧化物可以形成过氧化亚硝基， 对 1. 7 高原肺水肿. 肺表面活性蛋白结构具有破坏作用， 从而影响肺功能。. 1. 8 先天性隔庙。 4. 3 NO 与 Hb 结合生成 NO- Hb， 易氧化生成高铁血红蛋 2 禁忌证 白。高铁血红蛋白无携氧能力， 当其超过一定浓度时， 会降低 2. 1 高铁血红蛋白症。 血红蛋白的携氧能力， 造成缺氧和肺水肿等不良反应。 2. 2 对高铁血红蛋白症具有遗传敏感性的人群。 4. 4 有报道 NO 可引起血小板聚集， 降低其粘附性， 从而影 3 应用 响凝血功能. 但其对血小板功能的影响尚待进一步研究。人 目前关于吸人 NO 治疗的适宜浓度、 使用持续时间及停 类实际使用 NO 吸人疗法的过程中， 并未出现凝血功能障碍 用指征尚未有统一意见， 以下是一些较为普遍的观点。 在吸人过程中仍需密 3. 1 剂爹选择 动物实验显示 NO 的疗效呈剂量依赖性。 的情况 。但对于已有出血倾向的病人， 许多临床研究证明， 持续性低浓度吸人 即可产生显著疗 效， 据临床研究 ， 有肺 动脉高压的新生儿 选择剂量浓度 为 4. 2- 8. 4 mg/ m' ( 5- 10 ppm) ， 儿童 8. 4---16. 8 mg/ m' ( 10^-20 ppm) ， 21. 0 mg/ m' ( 25 ppm) ， 成人 而心脏直视手
适一些 。
6. 1. 1 向病人和家属解释 inhNO 可有效降低病人的肺动脉 高压， 增加氧合。 6. 1. 2 正确设立 inhNO 系统， 正确定标， 清除废气。 6. 1. 2. 1 建立 inhNO 系统。备好 NO 气瓶、 流量调节器分 析以及监测仪等必需的仪器。 6. 1. 2. 2 在开始治疗前检查 NO 气瓶上的压力表。如果压 力低于 200 PSI(绝对压强) 时应及时更换 NO 气瓶。 6. 1. 2. 3 将 inhNO 系统连接到病人的呼吸机管道上， 尽量 把 NO 从最接近病人处给人， 以减少 NO 与 O: 的接触时间。 6. 1. 2. 4 测量 NO 和 NOz 浓度的感应线应放置在呼吸机管 道送气口(靠近气管插管处) . NO 感应线感知实际输送到病 人的NOZ浓度， NOZ感应线感知产生的NOz 浓度， 避免中毒. 6. 1. 2. 5 清除病人呼出的废气， 可以采用:在呼吸机出气口 连接活性碳过滤器或连接呼吸机出气口至中央负压吸引。 6. 1. 2. 6 当 NO 泄露时， 关闭 NO 流量表和气瓶上的总开 关 。打开门窗， 增加空气交换。 6. 2 保证病人获得安全而有效的 inhNO 治疗 6. 2. 1 监测病人对 inhNO 治疗的反应 6. 2. 1. 1 经肺动脉漂浮导管持续监测肺动脉压( PAP) . 6. 2. 1. 2 监测氧合状态， 包括脉搏氧饱和度(Saq ) 和常规血 气分析. 如果病人氧合状态得到改善， 可降低 NO 吸人浓度. 6. 2. 2 及时发现潜在的并发症 6. 2. 2. 1 持续监测记录 Nq 浓度， 如达到或超过 3^-5 ppm 应及时报告;观察病人是否出现 NOz 中毒的征象， 如寒战、 发
瓶连接到呼吸机上[1] ， NO 在连接到呼吸机上以前， [ 8 保证 气
瓶的阀门是关紧的;在打开气瓶阀门前应保证所有接头连接 很紧密. 校正 NO 和 N认 监测仪的“ 零点” 严格按照操作 .
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MODERNNU RSING December 2007， 13， 34 Vol. No.
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五 2007 年 12 月第 13 卷第 34 期 奢
一氧化氮吸入疗法的临床应用及监护
周意 季瑾 陈霞
L摘要7 一氧化氮( NO) 吸入疗法是 20 借纪40 年代呼吸医学技术理论的重大突破。人工给予适 蚤和控制性地应用 NO 可以特异性地降低肺动脉高压， 改善取合。目 NO 吸入疗法已广泛应用于新 前， 生儿呼吸医学， 也适用于危重监护、 心胸血管内外科、 呼吸内 麻醉科等临床医学领城。由于NO 吸入 科、 的落在毒副作用， 它的治疗浓度适应证还需谨读选择和不断考证. 因此， 治疗过程中需要产密的监测和 专业性的护理， 护理人员在其中承担了重要角色。
时需再次监测。
6. 3. 1 密切监测病人的 PAP 和氧合情况。 6. 3. 2 在 inhNO 治疗期间， 正确适当地进行护理干预， 保证
治疗的顺利进行 。
6. 3. 2. 1 如果病人的 PAP 下降， 就可以减少 NO 吸人浓度. 6. 3. 2. 2 如果病人出院 PAP 升高， SaO2 下降， 则应增加 NO
手册上的步骤进行校零;护士每天应校零1 次， 以保证监测仪 的灵敏. NO 和NO: 监测仪应每月由机械师定标 1 次. 用封 闭式吸痰管进行气管内吸痰， 以减少不必要的脱机。如必须
临时脱机， 应在脱开前关闭 NO 的控制键。
5. 2 监测
症。处理方法是:立即降低 NO 浓度或终止 inhNO. 输血， 给 予维生素 C 或美蓝。维生素C 和美蓝都能减少平滑肌细胞 上的鸟昔酸环化酶， NO 的作用。 抑制 6. 2. 2. 3 监测病人血小板计数. 由于 NO 可抑制血小板的 聚集， 所以治疗前和治疗中应监测病人血小板计数， 尤其有出
浓度和 OZ 浓度。
5. 2. 4 环境监测。使用电化学监测仪或化学发光监测仪监 测环境中NO 和 NO: 浓度， 尤其是通风换气不足的房间(理 想的状态是每小时空气交换 12^-30 次) 。 由于各种标准供气设备气体流量和浓度监控装置的完 善， 应用安全性可以达到与医用氧气相似的程度， NO 临床应 用中NO 潜在的毒性作用可以得到有效控制[1 1 E4
切观察 。
术后选择 37. 8 mg/ m' (45 ppm) 左右浓度可收到良好效果
而无任何毒副反应. 但极严重的肺损伤病人对 NO 吸入
作者单位:20008。上海交通大学附属第一人民医院心血管外科
作者简介:周意， 1969 年出生， 女， 大专， 主管护师， 护士长.
5 仪器安装及监测 5. 1 安装 彻底检查呼吸机， 正确连接呼吸机管道保证各接 头连接紧密， 不漏气。呼吸模式设置为正压通气并正确设置 参数。将呼吸机的呼出气管道连接到中央负压吸引上， 并且 将流量调节到 25^ 30 L/ min， 保证接头连接紧密. 将 NO 气
6 护理要点 6. 1 正确实施源自入一氧化氮疗法( inhNO) 治疗
6. 3. 2. 3 如果病人的病情得到控制， 氧合改善， inhNO 需 则 要逐渐减量直至撤离， 避免突然撤离导致肺动脉压反弹。 6. 3. 2. 4 撤离过程中， 密切观察病人的PAP 和氧合情况。 6. 4 缓解心理压力 减少病人及家属在病人接受呼吸机正 压通气和 inhNO 治疗期间的压力， 提供恰当的充分解释和必 要的心理支持。为了帮助病人和家属正确应对， 护士应适当 解释 inhNO 治疗， inhNO 治疗的目的、 包括 病程进展以及预 后等。适当给予病人镇静剂， 可以减轻病人痛苦， 使其感觉舒
热等。
1994 年， Frostell 在谈到 inhNO 疗法时就:“ 真心地希望 NO 吸人疗法的远大发展前景不要因为我们过分的热情和随 意的应用而被断送” 。直到 1997 年， 人们对 NO 的真正治疗 作用还不很清楚。随着 inhNO 对肺外其他系统影响的发现， 它的应用领域已超出了呼吸系统， inhNO 在新生儿和儿童重 症治疗中的重要性越来越得以显现; 因为具有选择性地扩张 肺血管的增加氧合的特性 ， inhNO 已成为心脏和肺手术中及 手术后非常有效的治疗技术; 它在对肺血管反应性以及肺 泡— 毛细血管壁通透性的诊断方面具有很强的实用价值; 对于其他的疾病， ARDS,inhNO 更适合作为一种辅助治疗 如 手段， 而不是一种特效药。由于 inhNO 的潜在毒副作用， 它 的治疗浓度还需进一步考证。进行 inhNO 必须谨慎地选择 适应证 ， 治疗过程中需要进行严密的监测和细致的护理， 以保 证病人获得安全、 有效的治疗。