压疮因素鱼骨图

鱼骨图的应用范围
护理管理
护理教学
鱼骨图可用于分析护理工作中的问题 ，如患者安全、护理质量、工作效率 等，帮助管理人员更好地了解和解决 问题。
鱼骨图可用于教学活动中，帮助学生 更好地理解和掌握护理知识，提高教 学效果。
临床护理
鱼骨图可用于分析和解决临床护理中 的问题，如患者疼痛、并发症、康复 等，帮助护士更好地了解和解决问题 。
《鱼骨图(护理)》ppt课件
汇报人： 2023-12-19
目录
• 鱼骨图简介 • 鱼骨图在护理中的应用 • 制作鱼骨图的步骤与方法 • 鱼骨图在护理中的实际案例展
示 • 总结与展望
01
鱼骨图简介
定义与特点
定义
鱼骨图（Fishbone Diagram）也 称为因果图或石川图，是一种用 于表示因果关系的图形化工具。
展望鱼骨图在护理领域未来的发展趋势与前景
发展趋势
随着医疗技术的不断发展和进步，护 理领域对于鱼骨图的应用将会越来越 广泛，未来可能会结合更多的先进技 术进行分析。
发展前景
随着医疗行业的不断发展和壮大，护 理领域将会越来越受到重视，鱼骨图 作为一种有效的护理工具，将会在未 来的发展中发挥更大的作用。
03
制作鱼骨图的步骤与方法
确定问题与目标
明确问题
确定需要解决的问题或目标，确保问题清晰、具体。
确定目标
明确通过鱼骨图要达到的目标，如提高护理质量、降低并发症等。
搜集资料与信息
01
02
03
文献回顾
查阅相关文献，了解该领 域的最新研究进展和最佳 实践。
专家咨询
向护理专家咨询，获取专 业意见和建议。
特点
鱼骨图具有直观、简洁、易于理 解的特点，能够清晰地展示出各 种因素之间的因果关系，帮助人 们更好地理解和分析问题。

3
护士原因二（主
护士原因一（主要） ：
要）：没有认真
化疗药物使用安全意
落实化疗操作流
识不强
程
未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液
输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况
未提醒患者使用钢针输注 化疗药物的危险
护士进行穿刺时没有选择
最合适的血管
化疗药物
医生未给化疗患者留置深静脉置管
渗漏
医生因素（次要）
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被 从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远 心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按 照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
其它损伤。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺 伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学 感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同 学心理安慰。

Action（处理） 责任到人，加强护理人员的责任心。 充分发挥伤口造口小组成员的作用。 严格执行压疮上报制度和流程。 不断改进改和完善压疮管理工作。 继续加强对科内护理人员压疮知识的培训。
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汇报人姓名
对患者危险因素评估不足
交接班不到位
为及时采取干预措施
昏迷，运动感觉功能障碍
剪切力(床头过高）
家属重视不足
气垫床数量不足
压疮敷料种类缺乏
护士培训不到位
气垫充气不足
管路打折
电源脱落
气垫漏气
疼痛，拒绝翻身
对高危患者督查不到位
2013年住院病人发生压疮原因分析
健康管理是古人所谓的“养生”。所谓“养生”，就是保养生命。保就是护利御害，养就是扶正祛邪，就是要保证人的生命体在自然和社会的大环境中保持平衡和适应，也就是“天人合一”。
降低肿瘤患者压疮发生率
——肿瘤内科
PDCA持续改进——
2013年压疮发生总例数
院内，10例 院外，11例
2013年住院患者共发生压疮10例（院内压疮）
院内压疮
3
0
3
4
2013年住院病人发生压疮原因分析（鱼骨图）
住院病人压疮发生原因
患者因素护理人员因素气垫床因素科室因素其他因素
责任心不强
高度水肿，低蛋白血症
(计划)
2014年我科住院患者压疮发生率较前下降。
P
LAN
D
实施
O
1、按Braden评分表详细评估患者各部位皮肤情况和危险因素，制定个性化护理措施（如定时翻身、给予翻身枕、气垫床、泡沫敷料等）。 2、加强护士责任心，严格进行床头交接班。 3、责任护士每天动态观察、评估、记录皮肤情况。 4、加强科室护理人员对压疮预防和处理相关知识的学习。 5、做好家属的宣教工作，获得家属的支持与配合。 6、做好科室气垫床的调配和定期检查维修工作。 7、配合医生给予患者营养支持和心理护理。 8、完善压疮上报制度，谁当班谁负责。

鱼骨图分析法 与 临床护理
Outline
• 熟悉“鱼骨图”的概念 • 掌握“鱼骨图”分析的几个步骤 • 应用初期的几个指标 • 案例分析 • 现场讨论
鱼骨图——Definition
• 是一种发现问题“根 本原因”的方法和工 具。
• 源于日本（石川馨）， 起初运用于质量管理。
• 石川馨图 • 因果分析图
分析前准备——鱼骨图
• 1.确认发生了不良事件 • 2.成立分析小组（护士长任组长、其它任组
员） • 3.确定研究问题，召集小组成员，收集资料，
查找原因
查找问题出现的可能原因——鱼骨图
（1/3）
• 召集组员，运用头 脑风暴法，分层， 分类别查找原因
• 推荐以“人、机、 物（料）、法、环”， 尽可能多的找出原 因。
初期的几个分析指标
• 外走/私逃、跌倒坠床 • 压疮（神经科） • 急诊留观、预约率
（门诊）
案例分享
案例一
案例二
人
机/工具
实习生：刚实习、 对约束缺乏经验、
实习生对需要做哪些， 那些不能做不明晰
临床护士配备不足
带教老师：未对患者 及实习生作充分评估
精
有系统的带教方案， 无有效执行
神
科
无系统的针对实习护 生的岗前培训方案
实
患者：新入院、拒绝更衣、
病区约束指引不全
习 护 保护性约束制度不全
没有专门的临床
监护室床间
生
约束带太粗，锁扣 不方便，有待改革
带教老师
距太近
遭
铜锁润滑不足， 打开或锁上困难
约束技巧使 用不当
床离地面太高
受
暴
力
患者衣裤难以褪下
物/材料