桂枝汤

☆桂枝汤☆——附43首桂枝汤加味方分析南京中医药大学史欣德一、组成与方证1．组成：桂枝三两（9克），芍药三两（9克），炙甘草二两（6克），生姜三两（切，9克），大枣十二枚（擘）2．用法：上药前三味切碎，以水七升，微火煮取三升（减4/7水量），去滓，适寒温，服一升。

服已须臾，啜热稀粥一升余（约与服药量等），以助药力。

温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓（不可大汗），病必不除。

若一服汗出病愈，停后服，不必尽剂；若不汗，更服依前法，又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。

若病重者，一日一夜服，周时观之。

服一剂尽，病证犹在者，更作服，若不汗出，乃服至二三剂。

3．方证：①《伤寒论》：太阳中风，阳浮而阴弱．．（sè，吝啬，．．．，啬啬．．．．．，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出微微）恶寒，淅淅．．．．．．．．．．者。

．．．．．（xī，风雨声）恶风，翕翕．．．．．（xī，聚集，热郁不散）发热，鼻鸣干呕，头痛太阳病，下之后，其气上冲．．．．．．者。

霍乱吐利止而身．．．．者。

太阳病，外证未解，脉浮弱者。

太阴病，脉浮痛．不休者。

②《金匮》：妇人妊娠得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食．．．．．．．．．．．．．．．，无寒热。

产后风续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕．．．。

．．．．．．．．．．．．．．．．．．，汗出③《医灯续焰》：腹中痛在脐旁，名曰盘疝。

脚气发于太阳经，发热头痛恶寒，目眩项强，腰脊、身体及外踝后至小趾外侧皆痛。

④《伤寒附翼》：凡头痛发热恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗。

愚常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢随手而愈。

提示：体表症——程度不重的发热，恶寒，恶风，汗出，头痛，身痛——营卫不和消化系症——干呕，气上冲，太阴病（腹满而吐，食不下，自利，时腹自痛）——脾胃不和（营卫出中焦）二、药证与病机分析1．药证分析桂枝：辛、甘，温。

归心、肺、膀胱经。

其性散。

临床作用广泛，有发散表邪，温经止痛，平冲降逆，通阳利水、温中补虚等多种功效。

在外感（如桂枝汤、麻黄汤）、异常出汗（如桂枝加附子汤、桂枝加黄芪汤）、肢体疼麻冷痉挛（如当归四逆汤、瓜蒌桂枝汤）、腹痛（胃脘、脐周、小腹）（如小建中汤、桂枝加大黄汤）、气上冲（如奔豚气、喘、呕、心悸）（如桂枝加桂汤、桂枝加厚朴杏子汤）、小便不利（如五苓散）、泄泻痢疾（如桂枝汤）、遗精（如桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤）等病证中运用机会较多。

本方中主要取其温通卫阳，发散风邪之功。

用以解除发热，恶寒，恶风，头痛，身痛，气上冲等症。

芍药：苦、酸、甘，微寒。

归肝、脾经。

其性敛。

为养血敛阴，缓急止痛之要药。

临床主要用于营阴不足所导致的肢体挛急疼痛麻木（如芍药甘草汤、桂芍知母汤、当归四逆汤）、腹痛（如桂枝加芍药汤、小建中汤）、妇人月经不调（如四物汤、当归芍药散）等病证。

本方中主要取其益营补虚，收敛津气之功。

用以解除身痛，腹痛、自汗出等症。

生姜：辛，温。

归肺、脾、胃经。

外能发散风寒，内有温中止呕，化痰解毒之功，为呕家圣药。

在呼吸与消化系统病证中常用。

在本方中一方面加强桂枝散寒解表之功，另一方面温中和胃，以解除干呕之兼症。

大枣：甘，温。

归脾胃经。

功能补益中焦脾胃，缓和药性。

在本方中佐芍药益阴和里。

甘草：甘，平。

归脾心肺经。

是方剂中应用最多的药物，有“国老”之称，李时珍认为“甘草协和群品，有元老之功，普治百邪，得王道之化，可谓药中之良相也。

”在本方中起调和诸药之功。

一助桂、姜以攘外，一助芍、枣以安内。

全方功效：《伤寒论》：“解肌发汗，和营卫（阴阳）”。

本方既是一首发散风邪的“散”方，同时又是一首调和营卫，即调和阴阳的“和”方。

方中桂枝配生姜散风寒，又能温通阳气；芍药配大枣收敛津液，又能滋阴养血；甘草外能助桂、姜散邪益阳气，内能助芍、枣益阴缓急。

本方所用药物的特殊性，决定了其略作加减（药量或药味）后即能治疗外感证，又能治疗多种内伤杂证的这一特性。

2．病机分析：“外受风寒，营卫不和”是本方的基本病理。

发热，恶寒，恶风，汗出——风寒犯表，表气郁闭，多恶寒发热，无汗。

而此方证有汗，与素体营卫之气虚弱，风扰营卫不和有关，属表虚证。

卫气不足，不能固表；营阴不足，津不内敛；加之风性开泄故自汗出。

由于汗出，故其发热大多为低热，热势不甚。

此证常见于各种虚弱之体。

特征如黄煌教授在《中医十大类方》一书中所指出的：“体型偏瘦，皮肤比较白，纹理比较细，……”此外，临床观察到，老年体虚者，慢性病患者，妇人产后，手术后，或大病初愈，近期过于劳力劳心，体力不足者，外感风寒之邪后易出现桂枝汤见证。

头痛，身痛——风寒束表，经气郁闭。

干呕，气上冲，食不下，自利，时腹自痛——营卫出中焦，在表之营卫受邪，必殃及于里，至脾胃不和，胃气上逆则干呕，气上冲，食不下；清浊不分则自利；气郁不通则腹自痛。

总之，表虚复感风寒，致营卫不和是本方证的基本病理改变。

三、应用范围桂枝汤的临床应用范围十分广泛，涉及内、外、妇、儿、皮肤、五官等多科疾病。

1．感冒：包括普通感冒与流行性感冒，多见于素体体质虚弱、手术后、产后、过度劳累时合并的感冒，以及发汗退热药运用不当者。

表现为急性起病，发热，热势一般不高，或低热，厚衣则热而汗出，减衣则恶寒怕风，乏力，鼻塞流涕，头痛，或伴恶心欲吐，不咳，咽不痛，口不干，舌淡红，脉缓不数。

2．功能性低热：由植物神经功能紊乱，体温调节功能障碍引起。

包括夏季低热：俗称“疰夏”，每遇夏季则低热，伴乏力，食欲不振，天气转凉则自行消失；各种感染性疾病后期低热：多发生于高热退后持续低热，但反复体检与实验室检查均无异常发现；神经性低热：多见于20~40岁之间的女性，伴乏力、头晕、纳呆、心悸、多汗等症，活动或紧张后体温上升，卧床休息后下降，或降至正常。

3．小儿发热惊厥：6个月到5岁幼儿当体温升至39度以上时常易出现惊厥。

而桂枝汤所适应的发热惊厥多见于体质较弱，营卫未充，脏腑柔嫩，不耐风寒的幼儿。

表现为发热（体温往往低于39度），自汗沉迷，角弓反张，手足抽搐，目上视，舌淡白，脉来浮缓者。

4．异常出汗证：包括自汗与盗汗。

可见于多种疾病中，如各种发热性疾病后期、产后、肺结核病、更年期综合症等。

临床特点为：自汗出，活动或进食时尤甚，或入夜睡中汗出，严重者汗出不止，皮肤被汗浸呈灰白色，汗孔增大，伴疲乏无力，肢端麻痹，头晕、口不渴，尿量减少，脉浮缓，重按无力等症。

5．妊娠呕吐：即妊娠恶阻，主要表现为呕吐频频，不欲饮食，严重者食之即吐，伴面色不华，语声无力，有汗，或腹痛，舌苔脉象无异常。

以既无明显寒象，又无明显热象为宜。

此外，桂枝汤经加味后治疗的病证相当多，有慢性胃炎、胃与十二指肠球部溃疡、慢性肠炎、菌痢、哮喘、冠心病、心肌炎、慢性肝炎、美尼尔氏综合征、神经官能症、更年期综合症、癫痫、血管神经性头痛、过敏性鼻炎，颈椎病、肩周炎、坐骨神经痛、风湿与类风湿性关节炎、疝气、睾丸炎；以及多种皮肤病：如荨麻疹、冻疮、多形性红斑、湿疹、皮肤瘙痒症等。

四、43首桂枝汤加味方分析此43首加味方加味药物限定在5味以内（包括5味）。

平均0.83味。

1．加味药物分析43首桂枝汤加味方中，出自《伤寒论》的有14首，《金匮要略》3首，《备急千金要方》、《外台秘要》、《此事难知》、《易简方》、《重订通俗伤寒论》等唐至清代医籍的共25首，现代1首。

所加药物共36种。

各药在方中出现的次数多少不一，详见表1：表143首桂枝汤加味方加味药物频次统计加味药物的出现次数多少，一般并不代表该药与桂枝汤中诸药配伍价值的优劣。

但可反映加味药物的病证适应性，如43首方中加芍药的有13首，这13首方的主治涉及发热、汗证、痉证、身痛、腹痛、下利、遗精等多种不同病证，提示芍药在桂枝汤变证中的配伍应用面很广。

又如加大黄的方只有1首，但并不说明大黄在桂枝汤中的配伍价值不大，而只表明适用于加大黄的桂枝汤适应证较少。

所加药物的功效及每类药物占所加药物总数（36味）的比例，见表2：表2从表2可看出，36个加味药的功效涉及解表、清热、温里散寒、补益、活血、理气、攻下、降气化痰、固涩、利湿等十大类，反映出桂枝汤加味方主治病证的广泛性、多样性及复杂性。

从各类药物占总加味药的比例来看，以补益、解表、清热、温里药为多，表明虚证与外感证在桂枝汤的变证中较为多见。

这与古代医家所认为的桂枝汤“外证得之，可解肌和营卫；内证得之，能化气调阴阳”的观点正相符合。

2．加味方方证分析桂枝汤主治太阳中风、太阴病、霍乱、产后风等证，而43首桂枝汤加味方的主治病证已扩展至疟疾、痉病、痹证、腰痛、转筋、腹痛、瘕疝、下利、汗证、遗精、奔豚、喘证、呕吐、心悸、女子梦交、冻疮、黄疸、产后虚羸等多种外感及内伤杂病，这些病证大致可归纳为外感发热、肌肉痉挛、肢体疼痛，腹疼痛、精微不固、气上冲等六大类，分析每类病证的配伍加味方法，探讨其内在规律，对我们理解、研究、运用这些方剂都是极为重要的。

2．1．外感发热类外感发热是桂枝汤主症之一，而加味方用于这一病证的也不少。

具体加味方法可分为三种情况：一是加麻黄、杏仁等发散肺经风寒的药物，即与麻黄汤合用。

如《伤寒论》桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤等，主要用于表虚营卫不和之体感受风寒，邪郁肌表，留恋不散，表现特点为发热如疟，热多寒少，一日二三度发，面有热色，身痒，脉微缓。

若兼风热的小儿发热自汗，则加柴胡、葛根，方如《幼幼集成》柴葛桂枝汤。

二是加柴胡、黄芩等和解少阳的药物，即与小柴胡汤合用，方如《伤寒论》柴胡桂枝汤。

用于桂枝汤证表邪未解，又入少阳，症见发热而伴微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结者。

三是加石膏、知母等清泄阳明气分热的药物，即与白虎汤合用，用于表邪未清，阳明里热已甚，表现为发热，热多寒微，汗出，口渴引饮，头痛，骨节烦痛者，方如《痎疟论疏》桂枝一白虎二汤等。

2．2．肌肉痉挛类痉证、项强、脚挛急（转筋）是桂枝汤加味方方证中出现比较频繁的症状之一，由于这些病证均以肌肉收缩痉挛，屈伸不利为特征，故归为一类分析。

桂枝汤方证中本无肌肉痉挛症，但因方中桂枝能温经通络，白芍配甘草能养血滋阴、舒筋缓急，故加入各种升津舒筋活络的药物后，可用于因外感或内伤引起的多种肌肉痉挛证。

如外感风寒，太阳经经气郁闭，致项背强，无汗恶风，甚则欲作刚痉者，加散风寒，舒经络的麻黄、葛根，方如《伤寒论》葛根汤；若产后寒伤营血，而病刚痉者，再加首乌，方如《医学摘粹》葛根首乌汤。

若桂枝汤方证兼津液不足，经输不利，症见项背强而反汗出恶风，或身体强的柔痉，则加升津舒筋的葛根、栝楼根、防风、川芎，方如《伤寒论》桂枝加葛根汤、《金匮要略》栝楼桂枝汤、《此事难知》桂枝加川芎防风汤等。

脚挛急症，大都为过汗或吐下后伤阳或阴阳两伤，故多加附子，或再加肉桂、芍药、当归，方如《伤寒论》桂枝加附子汤、《伤寒瘟疫条辨》桂枝加附桂汤、《此事难知》建中加附子当归汤等。