职工医疗保险政策宣传材料

石柱县城镇职工基本医疗保险加入市级统筹政策培训材料第一方面、城镇职工基本医疗保险加入市级统筹的重要意义（一）市上有明确要求。

按《中共重庆市委关于做好当前民生工作的决定》要求：全市的城镇职工基本医疗保险在2012年前必须全部纳入市级统筹。

（二）方便参保人员就医和报账。

加入市级统筹后，我县参保人员（包括长期在其他区县居住的参保人员）到主城区三（市）级或其他区县定点医疗机构治疗的，参保人员不需再全额垫支医疗费后回县医疗保险中心报账，可用医保卡直接与定点医疗机构结账，从而缓解参保人员垫支医疗费的压力。

（三）加入市级统筹后，可以增强医疗保险基金抗风险的能力，同时，可以整合力量加强医疗保险基金的监管。

（四）有利于政策的统一和保险关系的转移。

加入市级统筹后有利于养老、医疗、生育、工伤、失业五大保险实现“五险”统一参保、统一基数、统一征缴和统一稽核，做到信息共享。

同时对市内流动的参保人员能更快捷地转移和接续医疗保险关系。

（五）参保人员的医疗保险待遇水平有所提高，个人缴纳的大额补充医疗保险费减少。

加入市级统筹后不仅个人帐户额增加，而且住院报销比例既简单明了，又有所提高。

个人缴纳的大额补充医疗保险费将由现在的每年每人48元减少为24元。

第二方面、城镇职工基本医疗保险如何缴费（一）、缴费基数问题1、党政机关、社会团体（含参照公务员管理的单位），以“级别工资”加“职务工资”之和为缴费基数；2、事业单位以“岗位工资”加“薪级工资”为缴费基数；3、企业以企业职工工资总额为缴费基数，职工个人缴费基数超过上年度本统筹区职工平均工资600%的，按600%计算，低于上年度本统筹区职工平均工资60%的，按60%计算。

（二）、缴费比例问题1、单位缴费比例：城镇职工基本医疗保险单位缴费比例为8%。

退休人员原则上不缴费，但当其占单位在职职工的比例超过70%时，由参保单位按本单位在职职工人均缴费基数的8%，按月为超过70%以上的退休人员缴纳基本医疗保险费；2、个人缴费比例：在职职工个人缴纳基本医疗保险费的缴费比例为2%。

（三）、大额医疗互助基金缴费标准问题大额医疗互助基金缴费由单位和个人共同缴纳，其具体缴费标准为：1、单位缴费标准：用人单位对在职职工和退休人员按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳（其中：在职职工按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳，退休人员按参保单位基本医疗保险人均缴费基数的1%计算缴纳）。

2、个人缴费标准：个人每月缴费2元，全年缴费24元。

（四）、人员增减变动申报时间问题参保单位人员增减变动每月一次。

即缴费单位发生人员增减变动时，应于每月20日前向县医疗保险经办机构办理次月缴费申报，报送《石柱土家族自治县基本医疗保险缴费申报表》、《石柱土家族自治县基本医疗保险参保人员增减变动表》以及医疗保险经办机构规定的其他资料。

缴费单位发生人员增减变动时未按规定及时办理缴费申报的，医疗保险经办机构暂按该单位上月缴费基数确定应缴费数额。

（五）、缴纳医疗保险费的时间问题城镇职工基本医疗保险缴费实行分月缴纳，即参保单位每月20日前将人员增减变化表交医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，调整其次月征缴计划，并于每月２５日前提交地税机关，次月按调整后的征缴计划征收。

参保单位在每月的1——15日到地税部门按时足额按征缴计划缴纳医疗保险。

第三方面、医疗保险待遇（一）个人帐户划拨比例和标准问题职工个人按2%缴纳的医疗保险费全额计入个人帐户，单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人帐户：35岁以下的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的 1.3%划入；35岁至44岁的，按1.5%划入； 45岁以上的，按1.7%划入；退休人员按本单位在职职工人均缴费基数的4%划入。

（二）医疗保险住院报销比例问题参保人员因病住院（分在职和退休）符合政策报销的医疗费用，在起付标准以上至支付限额以下的部分，由统筹基金按在职职工85%、退休人员95%的比例支付；在基本医疗保险统筹基金支付限额以上的部分，由大额医疗保险费互助基金按规定支付。

（三）缴费基数越高是否报销比例越高？其具体标准是多少？缴费基数与报销比例成正比，缴费基数越高，报销比例也越高。

具体报销比例为：缴费基数达到上年度全市职工平均工资150%不到200%的，支付比例提高1.5%；达到200%不到250%的，支付比例提高3%；达到250%（含250%）以上的，支付比例提高4.5%。

退休人员按本单位职工人均缴费基数计算。

（四）起付线标准问题一级、二级社区卫生服务医疗机构的起付线标准分别为200元、440元；一级（乡镇）、二级（县）、三级（市）医院起付线标准分别为400元、640元、880元。

（五）在不同等级医院之间转院如何增减起付线问题1、转往上级医疗保险定点医疗机构住院治疗的，参保人员应补足统筹基金起付标准差额；转往下级医疗保险定点医疗机构的，统筹基金起付标准差额要予以退还。

2、一年内多次住院治疗，起付标准在上述标准基础上逐次降１个百分点。

3、凡按照有关规定取得了《特殊疾病门诊医疗证》的参保人员住院治疗的，每年度按就诊医院最高级别，只计付一次住院起付标准。

（六）特殊病种范畴问题恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；糖尿病1型、2型；系统性红斑狼疮；高血压病（1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压）；冠心病；风湿性心脏瓣膜病；脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；肝硬化（失代偿期）；再生障碍性贫血；精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；结核病；血友病；重度前列腺增生；类风湿性关节炎；帕金森病；肌萎缩侧索硬化症；骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血板增多症、原发性骨髓纤维化症）。

2010年12月31日前已被审批为瘫痪特殊病种的，继续按特殊病种相关规定享受待遇。

（七）特殊病种门诊报销比例问题1、重特大病，包括癌症病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的抗排异药物门诊治疗费用按９０％支付；2、其他特殊病种门诊医疗费按８０％支付；3、重度前列腺增生门诊医疗费符合医疗保险支付规定部分实行限额结算，每年统筹基金限额1000元，当年内有效。

（八）每人每年最高支付限额问题每人每年最高支付限额为53.2万元，其中：基本医疗保险统筹基金最高支付限额为3.2万元；大额医疗费互助基金最高支付限额为50万元。

第四方面、需特别注意的事项（一）欠费补缴问题用人单位及其职工欠缴基本医疗保险费的, 从欠费的次月起停止享受基本医疗保险待遇。

用人单位及其职工在3个月内足额补缴应缴纳的医疗保险费的，按规定支付有关医疗保险待遇；超过3个月足额补缴的，参保人员个人账户资金按规定补计，从欠费到补缴期间发生的医疗费用，医疗保险不予支付，对职工造成的损失，由用人单位承担。

（二）城镇职工基本医疗保险缴费年限问题1、2010年12月31日以前按法定条件、法定程序退休人员的缴费年限不作特别要求，按原相关规定享受城镇职工基本医疗保险待遇。

2、2011年1月1日后，按法定条件、法定程序退休人员，基本医疗保险缴费年限男满30年、女满25年的，享受退休人员的基本医疗保险待遇。

不足上述缴费年限的退休人员，按本单位上年度在职职工人均缴费基数的8%为一个年度的缴费额，一次性补足不足年限的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇；未补缴不足年限基本医疗保险费的，不享受基本医疗保险待遇，同时解除基本医疗保险关系。

3、缴费年限计算办法（1）、行政、事业单位缴费年限计算办法：用人单位在2003年12月31日以前参加基本医疗保险，参保人员的缴费年限，以参保前符合国家规定的连续工龄或工作年限视作缴费年限，与参保后的实际缴费年限合并计算；用人单位在2003年12月31日后才参加基本医疗保险的，其参保人员在2003年12月31日前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限，从2004年1月1日以后至参加基本医疗保险前的工作年限不视同缴费年限。

（2）、企业缴费年限计算办法：用人单位在2006年12月31日以前参加基本医疗保险，参保人员的缴费年限，以参保前符合国家规定的连续工龄或工作年限视作缴费年限，与参保后的实际缴费年限合并计算；用人单位在2007年1月1日后才参加基本医疗保险的，其参保人员在2006年12月31日前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限，从2007年1月1日以后至参加基本医疗保险前的工作年限不视同缴费年限。

（三）特殊病种需注意几个问题1、申报、审批：参保人员申报特殊疾病，实行按月集中诊断。

患特殊疾病的参保人员，门诊医疗费用申请纳入基本医疗保险统筹基金支付的，填写《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表》，交医疗保险经办机构；医疗保险经办机构每月对各病种组织一次集中诊断，对经诊断后符合特殊疾病准入标准的参保人员，发给特殊疾病门诊医疗证。

2、特殊病种的定点治疗医疗机构选择（1）、一般特殊病种办理只能选择一家医院作为其特殊病种门诊治疗的定点医疗机构。

（2）、办理了恶性肿瘤特殊疾病的参保人员，可由本人提出申请，选择一家中医医院、一家综合性医院（或肿瘤专科医院），作为本人恶性肿瘤门诊治疗医院。

（3）、办理了精神分裂症，心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍，结核病，肾脏（肝脏）移植术后的抗排异治疗特殊疾病的参保人员，同时又办理了其他特殊疾病的，除选择一家专科医院治疗上述疾病外，可由本人提出申请，选择另一家定点医疗机构治疗其他特殊疾病。

3、特殊病种报帐被审批为特殊病种的参保人员发生的门诊医疗费用必须在选择的定点医疗机构或特殊病种定点零售药店直接报帐，与住院结算方式一致，不再到医疗保险经办机构后台报帐。

4、门（急）诊危重病可否按特殊病种报帐方式报帐门（急）诊危重病抢救3日内未转入住院治疗的，其符合规定的门（急）诊抢救医疗费用，参照基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按比例支付。

5、其他（治疗型家庭病床可按特殊病种报帐）定点医疗机构设置的治疗型家庭病床，建床对象为住院治疗后病情已趋稳定但确需继续治疗者（如骨折牵引固定、恶性肿瘤晚期行动困难等），或８０岁以上的高龄老人患慢性疾病，到医院治疗确有困难但确需连续治疗者。

设置家庭病床必须由定点医疗机构医师提出建议，科主任签署意见，医疗机构医疗保险部门审核登记，报医疗保险经办机构审批同意后建床。

８０岁以上的高龄老人患慢性疾病需连续治疗者，建立家庭病床时限不超过１８０天，其费用按特殊疾病门诊处理；其它疾病建床时限不超过９０天，其费用按住院处理。

（四）参保人员异地急诊报帐问题参保人员因公出差、探亲或准假外出期间，在本统筹区外突发疾病异地就诊，其用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围等按重庆市基本医疗保险市级统筹的有关规定执行，住院者须在当地基本医疗保险定点医疗机构治疗（门〔急〕诊危重病抢救除外），并在入院后５个工作日内向所在单位报告。