第九章肝性脑病
【知识结构提要】
概念：指肝衰竭所致的神经精神综合征
病因：肝硬化晚期、急性重症肝炎、急性肝中毒、药物性肝炎、肝癌晚期、门-体分流手术后
原因：急性重症肝炎、急性肝中毒、药物性肝炎
内源性肝性脑病机制：肝功能衰竭，有毒代谢产物不能解毒根据病因分诱因与发生速度：无诱因、迅速发生
原因：肝硬化晚期、肝癌晚期、门-体分流手术后分类外源性肝性脑病机制：有毒代谢产物经门体侧支绕过肝脏直接进入体循环
诱因与发生速度：常有诱因、缓慢发生
根据发生速度分：急性肝性脑病和慢性肝性脑病
氨生成过多：消化道出血、氮质血症、高蛋白饮食等
血氨升高原因
氨清除不足：鸟氨酸循环障碍、侧支循环开放等氨中毒学说干扰脑细胞能量代谢
使抑制性递质增多、兴奋性递质减少
氨对脑的毒性作用干扰神经细胞膜的离子转运
刺激大脑边缘系统
发病机制假性神经递质：苯乙醇胺、羟苯乙醇胺
假性神经递质学说来源：肠道苯乙胺和酪胺不能经肝解毒或经门体侧支绕过肝脏
作用：取代正常递质（去甲肾上腺素和多巴胺）引起脑功能障碍
来源：肝功能障碍→支链氨基酸减少，芳香氨基酸及色氨酸增多血浆氨基酸失衡学说正常神经递质（去甲肾上腺素和多巴胺）减少
作用
假性神经递质（苯乙醇胺、羟苯乙醇胺）增多
消化道出血：肠道产氨增多；出血→血容量减少，血压降低、组织缺血缺氧
高蛋白饮食：肠道产氨增多
低钾和呼吸性碱中毒（碱中毒→NH4+→NH3）
诱发因素感染：细菌毒素损害肝脏；发热→组织分解代谢增强→产氨增多；血脑屏障通透性↑氮质血症：血氨升高
镇静剂、麻醉剂等使用不当
放腹水过多过快，酒精中毒，便秘等
消除诱因：限制蛋白质，预防消化道出血及感染，慎用药物，保持大便通畅
口服抗生素→抑制肠道细菌→减少氨的生成
防治原则降低血氨口服乳果糖或弱酸液体灌肠→降低肠道pH值→减少氨的生成
应用谷氨酸、精氨酸等药物
恢复神经传导功能：补充正常神经递质
恢复血浆氨基酸平衡：应用富含支链氨基酸及精氨酸的复方氨基酸溶液
【目的要求】
1. 掌握肝性脑病的概念。
2. 掌握氨中毒学说和假性神经递质学说。
3. 熟悉肝性脑病的诱因和防治原则。
4. 了解肝性脑病的病因和分类。
【自测题】
一、名词解释
1．肠源性内毒素血症2．肝性脑病3．假性神经递质4．肝肾综合征
二、填空题
1．引起肝性脑病的假性神经递质主要是指____________和____________两种生物胺。
2．疾病时血氨增高的主要原因是和产氨增加，这二者以
为主。
3．氨对中枢神经系统产生毒性作用主要环节：、和
。
4．肝肾综合征的主要表现为：肝硬化患者具有、
、及门脉高压等症状，突然或逐渐发生。
三、选择题
A型题
1．由肝功能障碍本身引起出血和止血障碍最主要的原因是：
A．血管壁结构出现异常B．血小板数减少
C．血小板粘附和聚集功能出现异常D．合成的凝血和抗凝因子减少和功能异常E．与同时存在以上病理因素有关
2．碱中毒时，当原尿PH增高，可使：
A．NH4+随尿排出↓；NH3吸收入血↑B．NH4+随尿排出↑；NH3吸收入血↓
C．NH4+随尿排出↑；NH3吸收入血↑D．NH4+随尿排出↓；NH3吸收入血↓
E．NH4+随尿排出和NH3吸收入血都正常
3．碱中毒诱发肝性脑病的主要机制是：
A．血液中NH3↓，NH4+↑B．血液中NH3↑，NH4+↓
C．血液中NH3↑，NH4+↑D．血液中NH3↓，NH4+↓
E．血液中NH3早期↑，NH4+晚期↑
4．上消化道出血诱发肝性脑病的主要机制是：
A．引起失血性休克B．脑组织缺血缺氧
C．肠道细菌作用下产氨增多D．血液中苯乙醇氨和羟苯乙醇氨增多
E．破坏血脑屏障，假性神经递质入脑
5．血氨升高引起肝性脑病最主要的关键是：
A．影响大脑皮质的兴奋过程B．干扰脑细胞的能量代谢
C．脑内乙酰胆碱产生过多D．使脑干网状结构活动异常
E．使去甲肾上腺素的活性减弱
6．假性神经递质的毒性作用是：