心内科用药咨询

3-1 患者，男，72岁。不稳定型心绞痛。医生开了一瓶硝酸甘油片。患者家属取药后咨询药师，使用该药有哪些注意事项？ 答题要点： 1. 心绞痛急性发作时，立即舌下含服一片，如不见效，隔5min再含服一片，一般不超过3次。 2. 必须舌下含服，不能吞服。 3. 含药时不能站立，应坐靠在宽大的椅子或凳上，以免突然晕厥而摔倒。 4、需避光保存

3-2试述大环内酯类与他汀类调脂药体内相互作用 答题要点： 1. 他汀类药物辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀引起肌病、肌痛，特别是横纹肌溶解等不良反应与它们药物血浆浓度上升相关。 2. 洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀主要经CYP3A4代谢。普伐他汀水溶性较大，无需经CYP450代谢。氟伐他汀主要经CYP2C9代谢清除。这两种药物也较少通过与其他药物相互作用而使其血浆浓度升高，大概与其发生药物相互作用较少有关。因此，引起横纹肌溶解的例数也少，引起肌障碍的危险因素主要与高龄和服用大剂量有关。 3. 本类药物与CYP3A4抑制剂或底物合用时应首选氟伐他汀和普伐他汀，否则有可能增加横纹肌溶解、肝功能异常或肾病等不良反应的发生。 4. 某些大环内酯类抗生素如红霉素、克拉霉素为CYP1A2、CYP3A4的抑制剂。

3-3为什么他汀类药物要睡前服用效果好？ 答题要点： 1. 他汀类药物是HMG-CoA（羟甲戊二酸单酰辅酶A）还原酶抑制剂，而HMG-CoA还原酶是肝脏合成胆固醇的限速酶，他汀类药物结构与HMG-CoA相似且与HMG-CoA还原酶的亲和力远高于HMG-CoA，故可凭借竞争性抑制使胆固醇合成受阻，从而起到降脂的作用。 2. 如同我们机体的很多节律性生理活动一样，HMG-CoA还原酶的活性和胆固醇的合成也有日夜节律性，正午时最低，午夜时最高，所以他汀类药物宜晚上睡前服用，效果最好。在医生开方时或者药师交待用法时应该说明。 3. 另外，他汀类药物主要的不良反应中要注意肝损害和肌病，应嘱病人出现类似问题时及时就医。大剂量他汀类和贝特类降脂药长期联用时，肌病发生的风险加大。

3-4奥美拉唑与氯吡格雷联合使用，为什么会减弱氯吡格雷的疗效，增加心血管不良事件的发生率？ 答题要点： 1. 氯吡格雷是前体药物，主要通过细胞色素P450同工酶CYP2C19代谢为活性产物，才能发挥抑制血小板聚集的作用。 2. 而奥美拉唑也通过CYP2C19途径代谢，其对CYP2C19的抑制作用很强。 3. 若两药联用 ，氯吡格雷代谢的活性产物减少，疗效降低。

3-5高血压药物治疗的原则有哪几点？ 答题要点： 1. 从低剂量开始； 2. 尽可能使用长效药物，平稳降压； 3. 合理联用药物，增强药效，减少不良反应； 4. 考虑已存在的靶器官损害，对每个患者应个体化治疗。

3-6地高辛与胺碘酮联用应注意什么？ 答题要点： 1. 胺碘酮与地高辛并用，由于降低肾及全身对地高辛的清除率而增加其血药浓度，可引起严重的心动过缓。有资料表明，服用地高辛的患者在合用胺碘酮后可发现地高辛血药浓度升高，其升幅为75％～104％，个别可增高3～4倍，儿童最为敏感，一般升高2～3倍，最高可达8倍。 2. 胺碘酮与地高辛竞争血浆蛋白的结合位点，将已和蛋白结合的地高辛置换出来，使地高辛的血药浓度成倍增高。 3. 胺碘酮降低地高辛的肾性与非肾性清除并延长t1/2，极易引起洋地黄中毒。

3-7 为什么肝素钠不宜用葡萄糖注射液溶解？ 答题要点： 肝素钠不宜用葡萄糖注射液溶解，因肝素钠pH为7.0～8.5，在pH6.0～8.5的溶液中比较稳定，而在pH<6.0的溶液中很快失效。

3-8 β受体阻滞剂的三个主要不良反应。 答题要点： 1. 抑郁综合症 2. 疲劳 3. 性功能紊乱。

3-9冠心病的二级预防应遵循什么原则？ 答题要点： 1.a：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与阿司匹林(aspirin) 2. b：β阻滞剂(β-blocker)与控制血压(blood pressure control) 3. c：戒烟(cigarette quitting)与降胆固醇(cholesterol-lowering) 4. d：合理饮食(diet)与控制糖尿病(diabetes control) 5. e：运动(exercise)与教育(education)

3-10某患者对去痛片过敏，问能否服用阿司匹林？ 答题要点： 可以服用。因为去痛片中不含有阿司匹林。

3-11地高辛与红霉素可以联合使用吗？为什么？ 答题要点： 1. 不可以。 2. 因为地高辛与红霉素合用可增加前者的血清浓度，加强其药理作用，并引发胃肠道和精神方面的毒性症状及心率失常等。 3. 一方面是因为红霉素能够抑制肝微粒体酶的活性使地高辛代谢缓慢，导致血药浓度增高； 4. 另一方面口服地高辛以后部分药物可在肠道细菌的作用下转化为无强心作用的双氢地高辛和双氢地高辛苷元，但口服红霉素后可抑制肠道细菌的转化作用，使地高辛转化减少，肠道吸收增加，血药浓度升高，引起中毒。 5. 此外，红霉素也能抑制地高辛从肾脏的排出。

3-12埃索美拉唑与氯吡格雷可以联合使用吗？ 答题要点： 1. 不可以。 2. 因为氯吡格雷部分经由CYP2C19酶代谢为其活性代谢产物。合并使用埃索美拉唑40mg可降低氯吡格雷活性代谢产物的血浆浓度，进而降低血小板抑制作用。因此，应避免将本品氯吡格雷合并使用。在使用本品时应考虑其他抗血小板治疗。

3-13高血压患者可以使用 维生素E吗？ 答题要点： 1. 不可以。 2. 因为维生素E可升高血压，且使心脏两侧的做功失衡。维生素E还可升高胆固醇水平。据报道，每日给维生素 E300mg，可使血清胆固醇水平平均增加 740mg/L。

3-14 患者，女，60岁，诊断：房颤。 华法林片 2.5mg*100片 qd 患者咨询如何正确服用药物，用药中应注意什么？ 答题要点： 1. 房颤可诱发或加重心力衰竭和肺水肿，诱发心肌缺血。由于心房失去收缩能力，容易导致心房内血栓形成，脱落后引起脑栓塞或其它外周血管栓塞。服用华法林可以预防血栓形成，并且需要常年服用，不能自己随便停药，也不能随意增减剂量。 2. 华法林每天服用一次，每天固定时间服药，饭前饭后均可。不要漏服，如果忘记服药，在4小时之内立即补上，如果超过4小时就不要补了，第2天继续正常用药，不能因为忘记服药而在第2天加倍用药。 3. 定期抽血化验，检查凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR），抽血化验的间隔为每周一次，平稳后改为每2周一次，而后一月一次，逐渐加长时间间隔，但间隔最好不要超过3个月。 4. 服药期间注意观察有无出血倾向，如有牙龈出血或皮下淤血等情况要及时就医。 5. 服药期间再次就诊、需要手术、拔牙或增服其他药物时须告知医生你正在服用华法林。

3-15 患者咨询可以用硝酸甘油来防治心绞痛？ 答题要点： 1.可以。 2.减轻心脏的前后负荷，降低心肌耗氧量； 3. 减轻心内膜下缺血程度，改善心内膜层供血供氧； 4. 扩张输送血管和侧支血管，心肌血流重新分配，使血液从无病变区经侧肢血管输送至缺血区。 5. 用法用量：发作时舌下含服半片或1片（约0.25-0.5mg），约2-5分钟即发挥作用，每5分钟可重复1片， 直至疼痛缓解。15分钟内总量达3片后疼痛持续、应立即就医，作用大约维持30分钟。 应用时可以靠在座椅上效果较好（直立可能产生晕厥） 。

3-16我去年服用阿司匹林曾发生过阿司匹林哮喘，最近因关节疼痛，想服用布洛芬片，能否服用？ 答题要点： 1. 不能服用。 2. 由于服用阿司匹林而诱发的哮喘称为“阿司匹林哮喘”。阿司匹林等药物通过抑制气道环氧化酶途径，使前列腺素 E 的合成减少，结果使合成前列腺素 E 的原料花生四烯酸在脂氧化酶的作用下生成过多的白三烯， 由于白三烯类具有很强的支气管收缩效应，从而引发哮喘。 3. 除了阿司匹林外，其他一些非甾体类药如吲哚美辛、布洛芬等也同样会引起哮喘，因此布洛芬不能服用。

3-17 服用硝苯地平（心痛定）后出现头胀脸红怎么办？ 答题要点： 这是属于轻微的药品不良反应，病人开始服用硝苯地平时出现头胀、面部潮红，是由于硝苯地平的扩血管作用引起的。由于硝苯地平的作用比较缓和，在监测血压的情况下是可以继续服药的，随着服药时间的延长，上述症状也会逐渐消失。

3-18患者，女，70岁。诊断：高血压病2级（中危）。平素服用硝苯地平控释片（拜新同）30mg，qd，早晨服用，血压控制良好。今19：30患者电话咨询：因晚餐食用海鲜引起腹泻，在粪便中发现一粒完整药片。问：是否药片有质量问题？为什么药品不吸收？是否需再补服一片？ 答题要点： 1. 复述对方问题，安抚患者，同时准备药品说明书或其他相关资料。老人家您好，您是说早上服用1片拜新同，晚上食用海鲜腹泻，在粪便中发现完整药片。想确认是否药品有质量问题，为什么药品不吸收，是否需要补服。是吗？您做得很好，有任何用药疑问直接与我们联系，我们一起来看看是怎么回事。 2. 解答问题。您先不要紧张，这不是药品质量问题。拜新同是一种控释片，就是药盒上写的硝苯地平“控释片”。这种控释片在药片里有一个骨架，硝苯地平这种药就装在骨架了，服用后慢慢地从骨架里释放出来，起到长效平稳降压的作用。所以硝苯地平普通片一天要服用多次，您服用硝苯地平控释片，一天只要一次就可以了。剩下的空骨架从粪便中排出。您早上服的药，到晚上药片骨架排出，硝苯地平这种药品其实已经吸收了。所以您也不要再补服药片了。 3. 资料验证，加强说服力。这个事情，其实在药品说明书里有很明白的说明。您手上如果有说明书可以直接看一下，我先给您念念。说明书在“注意事项”里说：“本品有不可吸收的外壳，这样可使药品缓慢释放进入人体内吸收。当这一过程结束时，完整的空药片可在粪便中发现。”