全许可射安受理编号受理日期：年月日证
申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期中华人民共和国环境保护部制．
填表说明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写.
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效.所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章.
三、申请活动地种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用.
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置.
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围地组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置.（四）特别地，生产、销售、使用非密封放射性物质地，申请活
动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所.
建造Ⅰ类射线装置地，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置. 四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定.
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中地放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写.
附件1 放射源分类表
类I类II类I类类核素名（贝可（贝可（贝可（贝可（贝可111≥1×1≥6×1≥6×1≥6×1≥6×1Am-24111≥1×1≥6×1≥6×1Am-241/B≥6×1≥6×1
1×1Au-19≥2×1≥2×1≥2×1≥2×1
111≥
1×1≥2×1≥2×1Ba-13≥2×1≥2×11111≥1×1≥5×1≥5×1≥5×1≥5×1C-11111≥1×1≥2 111≥
×1≥2×1≥2×1≥2×1Cd-10
1×1Ce-14≥1×1≥1×1≥1×1≥1×1
1111≥
1×1≥9×1Ce-14≥9×1≥9×1≥9×1
111≥
1×1≥2×1≥2×1≥2×1≥2×1Cf-25
111≥
1×1≥2×1Cl-3≥2×1≥2×1≥2×1
1111≥
1×1≥4×1≥4×1Cm-24≥4×1≥4×1
111≥
1×1Cm-24≥5×1≥5×1≥5×1≥5×1
111≥
1×1≥7×1≥7×1Co-5≥7×1≥7×1111≥1×1≥3×1≥3×1≥3×1≥3×1Co-6
111≥
1×1Cr-5≥2×1≥2×1≥2×1≥2×1111≥1×1≥4×1≥4×1Cs-13≥4×1≥4×1111≥1×1≥1 1111≥
×1≥1×1≥1×1≥1×1Cs-13
1×1Eu-15≥6×1≥6×1≥6×1≥6×1
111≥
1×1≥6×1≥6×1≥6×1Eu-15≥6×1
111≥
1×1≥81≥8×1Fe-5≥8×1≥8×11111≥1×1≥1×1≥1×1≥1×1≥1×1Gd-15
1111≥
1×1Ge-6≥7×1≥7×1≥7×1≥7×11111≥1×1≥2×1≥2×1H-≥2×1≥2×1111≥1×1≥3×1 111≥
≥3×1Hg-20≥3×1≥3×1
1×1≥2×1≥2×1≥2×1I-12≥2×1
111≥
1×1I-13≥2×1≥2×1≥2×1≥2×1
111≥
1×1≥8×1Ir-19≥8×1≥8×1≥8×1
111≥
1×1≥3×1Kr-8≥3×1≥3×1≥3×1111≥1×1≥3×1Mo-9≥3×1≥3×1≥3×1
1111≥
1×1≥9×1Nb-9≥9×1≥9×1≥9×11111≥1×1≥6×1≥6×1≥6×1Ni-6≥6×1
111≥
Np-237 (Pa-31011813≥7×10≥1×10≥7×10≥7×10≥7×10233)511161314≥1×10≥1×10≥1
×10P-32≥1×10≥1×10813141611≥1×10≥9×10≥9×10Pd-103≥9×10≥9×10714111613≥4×10≥4×10≥4×10≥1×10Pm-147≥4×1041381011≥1×10≥6×10≥6×10≥6×10
Po-210≥6×10．
注：1．Am-241用于固定式烟雾报警器时地豁免值为1×10贝可.2．核素份额不明5地混合源，按其危险度最大地核素分类，其总活度视为该核素地活度.3. 1Ci=3.7×1010Bq
附件2 射线装置分类
附件3 非密封源工作场所地分级
Bq19117注：放射性核素地日等效操作量等于放射性核素地实际日操作量（Bq）与该核素毒性组别修正因子地积除以与操作方式有关地修正因子所得地商.放射性核素毒性组别修正因子，操作方式有关地修正因子及放射性核素地毒性分组，根据《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）附录C，附录D确定.
辐射工作单位基本情况
活动种类和范围
活动种类和范围．
活动种类和范围
台帐明细登记
来去来去来去来去来去来去来去来去来去向．台帐明细登记
台帐明细登记
监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表
辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表
辐射工作人员登记表
辐射安全培专防护培训时证
