创建全国慢病综合防控示范区专业指导组工作方案2

四、设有控烟监督员和巡查员，对控烟监督员和巡查员开展培训，有培训记录，有定期监督、巡查记录。
五、开展多种形式的控烟宣传和教育，有固定的控烟宣传栏、板（如院内电视、传媒、展板、宣传栏、标语等），有相关控烟的传播材料（海报、折页、健康处方等），有大众控烟宣传活动（如讲座、咨询等）。
六、明确规定全体职工有劝阻吸烟的责任和义务，对职工开展控烟知识培训，有培训记录，有劝阻工作相关记录和相关制度。
3、计算规范管理率、控制率。
1、关于下发《南京市慢性非传染性疾病社区防治工作规范》的通知
2、各医疗机构2010年度慢病管理工作总结及2011年工作计划
3、2011年度季度报表
4、各医疗机构开展二级培训资料
5、各医疗机构开展院内自查资料
6、附件：《南京市雨花台区慢病非传染性疾病防治工作规范》
雨花新村社区卫生服务中心
雨花新村社区卫生服务中心
查丽
蒋宁卫
徐翠林
崔晓凌
9月14日
宁南社区卫生服务中心
刘翠萍、张英
赛虹桥社区卫生服务中心
梅凯
铁心桥社区卫生服务中心
陈德春、李磊
西善桥社区卫生服务中心
丁超俊、郝有俊
板桥社区卫生服务中心
周文辉、彭静
梅山医院
夏杰
桂捷
蒋宁卫
徐翠林
曹慧
9月14日
宁南社区卫生服务中心
陈金霞
赛虹桥社区卫生服务中心
梅凯
铁心桥社区卫生服务中心
赵丽
西善桥社区卫生服务中心
刘琴
板桥社区卫生服务中心
邢绪珍
梅山医院
夏杰
基本公共卫生服务均等化
1、本单位开展自查工作，按照团队抽查高血压和糖尿病患者，电话核实随访情况。
2、各医疗机构近期将本单位所有高血压、糖尿病病人健康档案一一核查，9月14号前各单位对辖区内所有高血压、糖尿病患者开展一次走访，要求告知患者随访管理服务内容，免费为患者测量血压、血糖各一次，确保电话号码真实有效，患者签名真实。
十、有戒烟咨询电话并公示，有电话记录。
1、控烟工作小组文件。
2、控烟制度、记录。
3、控烟巡查员控烟培训（通知、签到、内容、照片、小结）。
4、控烟巡查记录。
5、宣传栏照片和存档资料。
6、控烟宣传小册子、扇子、海报、折页、健教处方。
7、全体职工控烟培训（通知、签到、内容、照片、小结）。
8、本单位职工吸烟情况一览表。
9、劝阻戒烟登记本
10、戒烟咨询电话和记录。设有“吸烟有害健康”等宣传彩铃。
雨花新村社区卫生服务中心
彭科
9月14日
宁南社区卫生服务中心
高学新
赛虹桥社区卫生服务中心
余春洁
铁心桥社区卫生服务中心
吴美琴
西善桥社区卫生服务中心
张绕云
板桥社区卫生服务中心
刘浩
梅山医院
范永利
高危人群发现
1、各医疗机构借助市一院南院及省肿瘤医院等三甲医院技术力量，进一步开展高危人群筛查工作，并妥善保存登记及相片；中医院收集胃镜等相关诊断资料送至区疾控中心，及时发现癌症早期病例。
七、鼓励和帮助吸烟职工戒烟，掌握本单位所有员工吸烟情况，对员工提供戒烟服务。
八、医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，了解吸烟的危害和戒烟的益处，对吸烟者至少提供简短的劝阻和戒烟指导。相关科室的医生对门诊、住院病人中的吸烟者进行劝阻和戒烟指导并有记录。
九、医疗机构在相应科室科室设有戒烟医生并有工作记录，有戒烟咨询电话和工作记录。
4、各社区服务中心开展二级培训的通知、签到、内容、照片、小结
5、各社区服务中心冠心病急性事件、脑卒中发病月报表、年报表
6、雨花台区心脑血管事件报告登记管理软件截图
7、各社区服务中心2010年冠心病急性事件、脑卒中发病监测分析报告
8、各社区服务中心自查、奖惩、报告制度
9、各社区服务中心自查记录
10、各社区服务中心登记本和报告卡
创建全国慢病综合防控示范区“专业指导组”工作方案
项目
工作要求
台账
资料
责任
单位
责任
人
创建办
责任人
完成
时间
死因监测
1、本单位开展自查工作，抽查2011年第一季度、第二季度死亡网络直报漏报情况，核查医疗机构留存的死亡证明书存根联和出入院登记本信息，与上报数据核对结果，要求各单位网络直报死亡人数和医学死亡证明书人数、病案室以及派出所数据一致。
桂捷
蒋宁卫
徐翠林
曹慧
9月14日
宁南社区卫生服务中心
陈金霞
赛虹桥社区卫生服务中心
梅凯
铁心桥社区卫生服务中心
赵丽
西善桥社区卫生服务中心
刘琴
板桥社区卫生服务中心
邢绪珍
梅山医院
夏杰
慢病自我管理小组
1、按照《慢病病人自我管理技能培训规范》要求，要求自8月15日培训后每个自我管理小组一周开展一次课程培训，完成为期六周的慢性病病人自我管理——“身心力行”培训。（第一节课：自我介绍、指出共同问题、急性病与慢性病的区别、运用心力应付症状和分散注意力、制定行动计划、总结；第二节课：交流/解决问题、处理负面情绪、体育活动及运动指导、制定行动计划、总结；第三次课：交流/解决问题、改善呼吸、放松肌肉、应付疼痛和疲劳、耐力活动、制定行动计划、总结；第四次课：交流/解决问题、计划未来的医疗安排、健康饮食、沟通技巧、解决问题、制定行动计划、总结；第五次课：交流/解决问题、使用药物、作精明的治疗决定、应付抑郁、积极思想、导向意象法、制定行动计划、总结；第六次课：交流/解决问题、与医护人员合作、计划未来、总结）
5、现场抽查2010年度20例冠心病急性事件、脑卒中发病病例，要求报告卡、登记本和系统三者一致，无漏报。软件系统内删除重卡。
6、其他的文件和照片备查。
1、关于在全区启动冠心病急性事件、脑卒中发病监测报告的通知
2、关于下发冠心病、脑卒中发病登记规范化管理工作方案和监测报告工作规范的通知
3、各社区服务中心关于成立冠心病急性事件、脑卒中发病报告领导小组的通知
1.工作介绍。
2.2010-2011年慢病宣传日活动材料（通知、宣传计划、照片、小结等）
雨花新村社区卫生服务中心
缪瑾
蒋宁南社区卫生服务中心
陈金霞
赛虹桥社区卫生服务中心
梅凯
铁心桥社区卫生服务中心
王丽
西善桥社区卫生服务中心
汪腊红
板桥社区卫生服务中心
卞晓琴
梅山医院
范永利
控烟
工作
一、成立控烟领导小组，明确职责，专人负责，将控烟纳入本单位工作规划和工作计划。领导班子不得吸烟。
雨花新村社区卫生服务中心
查丽
蒋宁卫
徐翠林
崔晓凌
9月14日
宁南社区卫生服务中心
陈金霞
赛虹桥社区卫生服务中心
梅凯
铁心桥社区卫生服务中心
赵丽
西善桥社区卫生服务中心
刘琴
板桥社区卫生服务中心
邢绪珍
梅山医院
夏杰
宣传日活动
结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等开展相关主题活动，2010年全年不少于3场，2011年不少于2场，每场不少于300人。
2、要求自我管理小组责任医生、组长及组员熟悉自我管理活动流程，掌握《慢病病人自我管理技能培训规范》。现场走访组长、组员，要了解他们参加活动的体会、需要和存在的问题，各单位要模拟检查开展访谈。
3、每次开展活动要在社区张贴海报并将照片存档。
1、关于成立“高血压、糖尿病自我管理小组”的通知
2、2010年社区高血压、糖尿病自我管理小组工作计划、工作总结
2、制定高危人群管理、随访工作规范，下发文件，为高危人群建立健康档案，机关及事业单位中高危人群每季度进行一次随访，企业单位按照高危人群标准，每半年进行一次随访，将随访资料登记在高危人群随访管理表中，要求登记齐全。
3、各医疗机构妇幼保健科负责收集本单位两癌筛查相关资料。
1、各医疗机构高血压、糖尿病筛查方案
2、各医疗机构高血压、糖尿病筛查进度安排表
3、雨花台区高血压、糖尿病筛查致居民的一封信
4、高血压、糖尿病筛查登记表
5、各医疗机构筛查活动现场图片资料
6、雨花台区高危人群管理方案
7、本辖区内企事业单位一览表
8、本辖区企事业单位体检表
9、本辖区内高危人群随访管理登记本
10、两癌筛查资料
雨花新村社区卫生服务中心
6、辖区内街道死亡人员名单
宁南社区卫生服务中心
华丽
蒋宁卫
徐翠林
曹慧
9月10日
赛虹桥社区卫生服务中心
钱丹艳
铁心桥社区卫生服务中心
唐颖
西善桥社区卫生服务中心
姚洁
板桥社区卫生服务中心
吴清
梅山医院
王永清
肿瘤登记
1、根据死因统计、大病补助、医保报销、大医院住院病人信息反馈、癌友协会、门诊及住院医疗工作、社区随访调查、肿瘤筛查等途径得到的肿瘤病人信息开展肿瘤登记工作。
二、建立健全控烟考评奖惩制度：制定控烟工作制度、奖惩制度，有奖惩纪录。
三、所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟：各单位门口有醒目的禁烟标志提示语，本机构所属区域特别是入口处、等候厅、办公室、会议室、卫生间、电梯、楼梯有禁烟标识，场所不得有人吸烟，公共场所做到无吸烟、无烟头现象。设置外吸烟区（远离密集人群和必经通道），有明显的引导标志，有三块以上的控烟宣传展板和有灭烟沙盘。机构员工不得穿工作服在吸烟区吸烟。办公室、会议室无烟具；无烟单位要有标识。
2、每月对辖区内肿瘤登记质量、漏报工作进行核查，有核查记录。
1、工作简介。
2、2011年肿瘤登记工作计划。
3、2010年肿瘤登记台账。
4、肿瘤登记卡。