医保相关知识讲座 ppt课件

5
医保医师
院方应做好医务人员医疗保险政策培训工作，定期组织医 疗保险政策知识考核，并将经考核合格后的医师名单报医保 中心。 医务人员必须同时具备《专业技术职务任职资格证书》、 《医（护）师资格证书》和《医（护）师执业证书》，《医 （护）师资格证书》和《医（护）师执业证书》必须经属地 卫生行政部门注册。医保中心对院方提交的具有执业医师资 格的医师，予以准入并授予医疗保险处方权。医师及资格变 更应及时告知医保，医保负责建立统筹地区医保医师信息库
医保政策宣讲
医保办— 二0一四年一月
社会保险法
是新中国成立以来我国第一部社会保险制 度的综合性法律，是一部在中国特色社会 主义法律体系中起支架作用的重要法律， 是党和政府履行“让人人享有社会保障” 庄严政治承诺的法律保证。自2011年7月1 日起施行。
2
社会保险概况
一、基本医疗保险 二、工伤保险 三、生育保险 四、养老保险 五、失业保险
❖ 住院患者：出院证、出院小结、病案室盖章的复印住 院病历、回本单位领取慢性病鉴定表（加盖单位人事 部门公章）、三张一寸照片、身份证复印件、医保卡、 就医卡。
❖ （二）市、铁路医保患者需准备的材料
❖ 住院患者：出院证、出院小结、病案室盖章的复印住 院病历、市一张一寸照片（铁路是三张）、医保卡、 就医卡。到医院医保办领取慢性病鉴定表。
❖ 鉴定不合格率大于5%，纳入年终考核成 绩。
❖ 兵团及外地医保患者，凭我院的住院资 料回当地办理。
13
门诊慢性病处方规定
❖ 1、处方诊断要明确，书写规范，病人基本信息完整准确； ❖ 2、慢性病处方规定：一种慢性病应开一张处方。 ❖ 3、门诊处方一般不得超过7日量，急诊处方一般不得超过3
日量。 ❖ 4、对某些慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的不得

针对识别出的问题，制定 具体的改进策略，包括管 理措施、技术措施和培训 措施等。
实施与评估
将改进策略落实到具体的 操作层面，并对实施效果 进行评估，确保改进策略 的有效性和可持续性。
06
drgs医保付费效果评 估及挑战应对
效果评估指标体系设计
1 2
医疗费用控制指标
包括人均医疗费用、医疗费用增长率等，用于评 估drgs医保付费对医疗费用的控制效果。
应对策略
建立科学合理的病种分组机制，充分考虑疾病的复杂性 、治疗难度等因素；制定合理的付费标准，体现优质优 价原则。
挑战二
如何保证医疗服务质量在控制医疗费用的同时不受影响 。
应对策略
加强医疗服务质量监管，建立严格的考核评价机制；推 动医院加强内部管理，提高诊疗水平和服务质量。
挑战三
如何有效应对可能出现的医疗费用不合理增长问题。
定义
DRGs（Diagnosis Related Groups），即疾病诊断相关分组，是一种病人分类的方案。它根据病人的年龄、性 别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊 断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。
发展历程
DRGs起源于美国，由耶鲁大学学者于20世纪60年代末期研究提出，最初应用于医疗保险的支付管理，后逐渐应 用于医院绩效评价。பைடு நூலகம்国于20世纪80年代末开始研究DRGs，并在北京等地区进行试点。
约束条件设置
制定严格的医疗服务规范 和标准，对违规行为进行 处罚，确保医疗服务的规 范性和安全性。
监督与考核机制
建立医保部门对医疗机构 的定期监督和考核机制， 确保付费机制的公平性和 有效性。
05

医保种类及交费比例
险种 征收基数 市社平工资(3349元/月) 基本医疗保险 市社平工资(3349元/月) 住院医疗保险 市社平工资(3349元/月) 市社平工资(3349元/月) 重大疾病保险 市社平工资(3349元/月) 市社平工资*60% 实际征收基数 市社平工资*60% 支付方 征收比例 征收金额 备注
以上两种费用，不能向医保中心申请报销。
医保卡的使用
三.指定慢性病门诊就医(“门慢”)
1. 七种指定慢性病：糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统 性红斑狼疮、精神分裂症 2. 申请程序：病患→(指定定点医疗机构)确诊→ (定点医疗机构门诊)就诊 3. 支付：在以上七种病的门诊专科药品目录范围内的药费，基本医疗保险统筹基金按 本市社区卫生服务机构(在二、三级医疗机构本部设置的除外，如“精神分裂 症”)80%、其他医疗机构60%的标准支付。 每一种指定慢性病每月最高支付上限为100元，最多可选择其中2种享受待遇。
1400元
80%
20%
86%
14%
医保卡的使用
五.住院费用—支付出口
◆ 自费
◆ 医保统筹基金 ◆ 重大疾病医疗补助金 ◆ 补充医疗保险金
医保卡的使用
五.住院费用—支付出口
医保统筹基金：符合医保范围的药品及费用，起付线以上的共付段部分。 医保统筹基金最高限额：一个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额，为
上年度本市职工年平均工资(07年社保年度为40188 元)的4倍，即2008社保年度封顶线为160752元。
医保卡的使用
五.住院费用—支付出口
重大疾病医疗补助金：在医保的解释中，重大疾病不是病种概念，而是费用 的概念。 享受重大疾病医疗补助待遇无需申请。参保人员 在一年社保年度内基本医 统筹基金支付额累计超过最高支付限额后，所发生的基本医疗费用，按规定由 重大疾病医疗补助金按以下比例支付，最高支付限额为15万元。

6.1 医疗保险的内涵
2、医疗保险的特点 现收现付性
一般当年收进，当年或第二年支出
保险的服务性
保险需要医院的参与，也就是说，该项社会保 险除了对享受该保险保险人补偿医疗费用以外， 其保障的核心在于医疗服务，因此，既存在补 需方，也存在补供方
给付频率高，费用难以控制
给付频率远高于工伤、生育保险，还必须依赖 于医疗机构，患者与医疗机构易合谋
6.3 医疗保险的缴纳
1、单位缴纳义务 医疗期：
企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作 医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单 位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期：
实际工作年限十年以下的，在本单位工作年 限五年以下的为3个月；五年以上的为6个月。 实际工作年限十年以上的，在本单位工作年 限五年以下的为6个月，五年以上十年以下的 为9个月；十年以上十五年以下为12个月；十 五年以上二十年以下的为18个月；二十年以 上的为24个月。
Байду номын сангаас
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数 缴费比例：
国家： 在职职工：单位：6%；个人：2% 退休人员：不缴纳 上海： 在职职工：单位：12%；个人：2%
单位的12%，其中，10%为基本医保费，2% 为地方附加医保费
退休人员：不缴纳
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数
缴费基数
6.1 医疗保险的内涵
3、参加医疗保险的好处 病有所医
修复自身身体障碍，恢复健康
医有所保
劳动者一旦患病，直接导致其不能正常进行工 作劳动，医有所保，就能使其不会“贫困交加 ”、“因病致贫”
降低费用
参加医疗保险，进入互济程序，生病后费用有 所降低
有病也可参保