重庆市工伤职工配置辅助器具审批表(表4-13)

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重庆市工伤职工配置辅助器具审批表(表4-13)
单位名称(盖章): 单位编码:
姓名 性别




身份证号 工伤证号

临床诊断
伤残部位及
程度
劳动能力鉴
定书编号
项目名称

协议医疗
机构意见
(单位盖章)

经办人:
年 月 日

劳动能力
鉴定(确认)结论

参保地工伤保险经办机构 意见
(单位盖章)
经办人:
年 月 日

市工伤保
险经办机
构意见
(单位盖章)

经办人:
年 月 日

备注
注:1.此表由申请人在取得劳动能力鉴定、确定结论书后,申请配置辅助器具时
填写。
2.辅助器具配置费用超过1万元时,由参保地工伤保险经办机构审批后,报
市经办机构复审。