双向转诊电子表(上转)

病情摘要及处置情况：
转诊理由：□1.条件所限无法治疗；□2.急危重症患者；□3.本院可以治疗，但患者要求必须转入上级医疗机构；□4.按依据有关法律法规，需转入专业防治机构诊治）。□5.其他。
转送方式：转诊单位护送、患者自理
患方知情同意签字：
转出时间： 年 月 日 时 分
门诊部（住院部）主任签字：
医教科签章：
转
入
接受医疗机构：
时间： 年 月 日 时 分
转诊医生性别 年龄 门诊就诊号： 住院号：
转诊原因：
转往医疗机构 患方联系电话 ：
转出时间 年 月 日 时 分 患方知情同意签字
转诊医疗机构 转诊医生 门诊部（住院部）主任签字：
医教科签章：
双向转诊（上转）单 编号
患者姓名：
性别：
年龄：
职工医保、居民医保、自费
转诊医疗机构：
转往医疗机构：

附件7双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。

转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。

3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。

4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

1 / 3存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。

转诊医生（签字）：年月日双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。

诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日---------------------------------------------------------------------------------- 填表说明1.本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。

附件1四川省医疗机构双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。

转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。

3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。

4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

欧阳美创编 2021.01.01 欧阳美创编 2021.01.015.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。

1附表1： 双向转诊单范本双向转诊单（病人用，作为医保报销凭证） 编号是否预约挂号 1、是、否姓名___________ 性别___ 年龄___ 健康档案号________ 联系电话___________ 身份证号：______________________________ 预约挂号时间：______________转往医疗机构 __________________ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转诊原因:________________________________________________转回日期__________ 病情转归： 痊愈 好转 死亡转诊医生签名________________ 年 月 日——————————————————————————————————转诊预约挂号单 （社区卫生机构用，留存） 编号姓名_________ 性别___ 年龄___ 健康档案号__________ 联系电话___________ 身份证号：________________________________转往医疗机构 __________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 预约专科_______________________ ------------------------------------------------- 转诊预约挂号回执单 （对口支援医院用） 编号姓名_______ 性别___ 年龄______健康档案号________联系电话_____________ 身份证号：_________________________________________ 申请预约社区卫生服务中心/站 __________________________ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)约定就诊时间____________科别________[普通(含专科)、专家，划√] 医疗机构名称（部门盖章）填写人： 年 月 日附表2：北京市预约挂号统计表（月报）医院名称：- 2 -- 3 -填表日期：注：1、此表为月报，每月5日前上报上月情况。