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引言1背景信息心肌炎（myocarditis）是由感染、自身免疫、过敏、药物和毒素损伤等多种病因引起，由组织学、免疫学及免疫组化方法确认的心肌炎症性疾病[1,2]。
感染性心肌炎中，以病毒性心肌炎（viral myocarditis,VMC）最多见。
流行病学显示，常见病毒谱已由腺病毒和肠道病毒为主转移到细小病毒B19和疱疹病毒6型为主[2]。
据报道，儿童心肌炎发病率约为1.4～2.1/10万，发病年龄呈双峰分布，高峰段是在婴儿期和青少年期[3-5]。
本病临床表现轻重悬殊，轻症患儿可无症状或仅有轻微非特异症状，重症患儿起病急、变化快，给临床诊断带来极大难度[1,6]。
因此，在不扩大诊断的前提下，及时识别并治疗不典型症状，显得尤为重要[7]。
迄今认为，病毒性心肌炎尚无特效治疗方法，一般多采取休息、镇静及镇痛处理、免疫抑制治疗、免疫球蛋白、对症治疗和抗病毒治疗等综合性治疗措施[1]。
中医学认为，本病归属于“心悸”“怔忡”“心瘅”等病证范畴，为本虚标实之证，治宜祛邪扶正兼顾，早期以祛邪为要，中后期以扶正为主[8]。
有证据表明，中医药辨证论治及中成药制剂，均对儿童心肌炎具有一定的治疗作用[9,10]。
采用中西医结合治疗心肌炎，在改善病情、缩短病程、缓解症状，以及调节免疫、抗炎、抗脂质过氧化等方面，较单一疗法更具优势，可发挥协同作用。
为充分发挥中西医结合在儿童心肌炎治疗中的优势，提高中西医结合诊疗水平，本文件系统收集国内外研究证据，汇集业内专家丰富的临床诊疗经验，最终形成《儿童心肌炎中西医结合诊疗指南》，旨在为从事儿童心肌炎诊疗工作的中医师、西医师、中西医结合医师提供指导性意见。
其科学性、实用性和依从性等，还需要在临床实践中不断验证，根据新证据和反馈意见，及时更新完善。
2确定并构建临床问题在本文件制定初期通过组内讨论的形式构建了以下主要临床问题：儿童心肌炎的诊断，应采用的标准是什么？儿童心肌炎临床上如何分期与分型？儿童心肌炎各辨证分型的临床表现及辨证要点是什么？儿童心肌炎的中西医结合治疗原则是什么？儿童心肌炎西医综合治疗措施有哪些？其使用要点是什么？如何应用中医经典方剂辨证治疗儿童心肌炎？中成药治疗儿童轻中型心肌炎，有效性与安全性如何？中药注射剂用于儿童重型心肌炎，有效性与安全性如何？III儿童心肌炎中西医结合诊疗指南1范围本文件明确了儿童心肌炎的定义、西医诊断、中医辨证，以及中西医治疗原则和方法。
第二节病毒性心肌炎【ICD-10编码】I40。
00１【定义】病毒性心肌炎就是指病毒侵犯心脏,以心肌炎性病变为主要表现得疾病,有时病变可累及心包或心内膜。
【病因】引起儿童心肌炎常见得病毒有柯萨奇病毒(B组与A组)、埃可(ECHO)病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、流感与副流感病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、传染性肝炎病毒等,新生儿期柯萨奇病毒B组感染可导致群体流行,死亡率高。
【诊断要点】１。
症状与体征(１)症状:表现轻重不一,取决于年龄与感染得急性或慢性过程,预后大多良好。
大多数患儿有发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛、腹泻等消化道病毒感染等前驱症状。
心脏受累轻者可无症状或有胸闷、胸痛、心悸、乏力,活动受限等症状,少数重症可发生心力衰竭并严重心律失常、心源性休克,猝死。
新生儿患病病情进展快,常见高热、反应低下、呼吸困难、发绀,常有神经、肝脏与肺得并发症。
(2)体征:心脏有轻度扩大,伴心动过速,偶有心动过缓、心律不齐、心音低钝及奔马律。
有心包炎者可闻及心包摩擦音。
重症病例反复心衰者,心脏明显扩大,肺部出现湿啰音及肝、脾肿大,呼吸急促与紫绀,重症患者可突然发生心源性休克,脉搏细弱,血压下降。
2、辅助检查(1)X线检查:心影大小正常或增大,严重者有肺淤血或水肿,少数可伴有心包积液、(2)心电图:可见严重心律失常,包括各种期前收缩,室上性与室性心动过速,房颤与室颤,II度与III度房室传导阻滞、心肌明显受累时可见T波降低、ＳT段改变等、心电图缺乏特异性,应动态观察。
(3)超声心动图:轻者无改变。
重者可有心房、心室扩大,以左心室扩大为主,或有心包积液、胸腔积液、心力衰竭者心脏收缩功能减退、(４)实验室检查:白细胞数增高,血沉增快,谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸激酶及其同工酶活性增高,肌钙蛋白阳性。
(５)病原学检查:以咽拭子,粪便、尿液、血液、心包液进行病毒分离,或者在恢复期做血清补体结合试验、中与试验,可有特异性病毒抗体明显升高。
小儿心肌炎中西医诊治分析小儿心肌出现纤维变性、溶解或坏死的弥漫性或局限性间质炎症称为小儿心肌炎。
心肌炎与多种发病因素或病因都具有相关性，感染性的心肌炎主要包括细菌、病毒、真菌及螺旋体、立克次体等感染，其中最为常见的感染性心肌炎主要是病毒性感染。
病毒性心肌炎是儿科临床常见的心血管系统疾病[1]。
小儿心肌炎由于病情变化较快，发病急，严重心律失常，可突发急性心力衰竭、甚者出现心源性休克，从而为临床治疗带来很大的困难，而且致死率较高。
标签：小儿心肌炎；儿科病房；中西医结合诊断与治疗1 诊断依据由于实验室检查和临床表现的非特异性，使得临床诊断具有一定的难度。
目前认为，机体在受到病毒感染后，病毒不但可以直接侵犯心肌使组织受到损害，而且也可通过免疫反应损伤心肌细胞。
检测心肌是否损伤的常用手段就是测定心肌酶，具有一定的诊断价值，被广泛应用于临床诊断，但其敏感性、特异性有限，持续的时间较短。
心电图虽然敏感性强、特异性高，检查方便，经济有效，但心电图改变具有多变性，容易漏诊。
所以，为了提高诊断的准确性及避免漏诊，很有必要对患者进行动态检查。
超敏肌钙蛋白T为目前临床检测肌钙蛋白的一种新方法，在与肌钙蛋白具有同样的特异性和重复性的同时其检测下限较肌钙蛋白低，从而使得其检测灵敏度较肌钙蛋白高。
在心脏损伤早期即可在外周血清中检测到相应浓度超敏肌钙蛋白的存在，且其含量与疾病严重程度呈正相关性[2]。
2 治疗方面小儿心肌炎具有较高的发病率，临床表现也具有很大的差异性，如患者病情轻，则没有明确的临床表现；如患者病情重，则会出现心慌、气短等临床症状，并且可能引发生命危险。
血压下降、心动过速、呼吸困难、烦躁不安等是最为常见的临床症状，因此，十分有必要对患儿进行快速、及时的治疗。
治疗的方法主要是采取综合性疗法，主要包括免疫抑制剂应用、抗病毒治疗，以及卧床休息，并以营养心肌、改善心肌代谢为目对其心肌代谢进行有效改善。
包括以下几种药物治疗。
病毒性心肌炎的诊断提示及治疗措施病毒性心肌炎(Vira1myocarditis)系由于心肌细胞及细胞间质被柯萨奇、艾柯、流感、腺病毒、脊髓灰质炎、流脑等病毒直接浸润和机体对病毒反应的炎性细胞浸润所引起的局限性或弥漫性非特异性心肌病变。
也可导致心包炎及心内膜炎，部分进入慢性阶段，病变可累及心脏传导系统,亦可造成心脏扩大、心力衰竭等。
【诊断提示】1.病史发病前1〜2周内多有明显的或隐袭的上呼吸道或消化道病毒感染史。
2.症状可有发热、胸闷、心慌、心前区疼痛、呼吸困难、心率增快等表现。
3.体征安静时心率增快，心脏增大，可有不同类型的心律失常。
听诊可有心包摩擦音、第3心音、奔马律和收缩期杂音等。
伴心功能不全者可有周围性水肿的表现，如下肢水肿。
重者可发生心源性休克或心力衰竭。
4.病毒累及其他脏器的症状和体征5.实验室及特殊检查(1)心电图：有明显的心律失常(室性期前收缩及一至二度房室传导阻滞最多见)、ST-T广泛改变(持续4d以上，可有动态变化)、心肌梗死样图型。
(2)心肌损伤的血清生化标志：心肌肌钙蛋白T与I可评价心肌损伤，具有高度敏感性与特异性。
血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶T(1DHT)或谷草转氨酶(AST)急性期增高，但持续时间短。
(3)病毒学检查：感染早期，心包液、大便、心肌、心内膜及咽拭子中可分离出病毒，或查到病毒核酸或特异性抗体阳性。
(4)X线检查：心功能不全者可见肺野不同程度的充血、心脏扩大及心搏动减弱。
(5)超声心动图：可见局限或弥散的室壁活动减弱、心包少量积液、心室扩大等。
(6)心脏核素显像：可见心肌弥散性病变及心功能降低。
【临床分期】1.急性期新发病者，临床症状多变，病程在6个月以内。
2.恢复期临床症状和心电图逐渐好转，但尚未痊愈，病程多在1年以上。
3.迁延期临床症状反复出现，心电图及X线表现迁延不愈，实验室检查有病情活动的表现，病程在1年以上。
4.慢性期进行性心脏增大或反复心力衰竭，病程1年以上。
小儿心肌炎的症状与治疗心脏周围组织出现炎症，心肌局部位置感染炎症，症状不断向心肌周围组织、细胞扩散，最终导致心肌坏死。
心脏是人体的动力来源，儿童是心肌炎高发人群，心肌炎发病原因较多，如病毒感染，儿童症状表现各有不同，症状较轻者胸闷头晕，症状较重者出现心律失常等现象，发现孩子患有心肌炎若不及时治疗，会危及生命。
因此患有心肌炎要及时用药，防止病情加重。
1小儿心肌炎有哪些症状？1.1急性期儿童发病时间较短，一般患病时间在半年内，症状较多且患病者症状变化较快。
患病初期儿童症状较轻，多表现为精神不济经常想睡觉，伴随出汗心悸等现象，观察患儿脸色比较苍白，检查心肌律动情况，听到心尖第一心音中有杂音掺杂在内，且音色低钝，有时会出现收缩不规律情况。
中型症状患者较少，发病比较突然，除具有轻型症状外，还伴随心前区疼痛症状，部分发病患者有呕吐现象，检查心脏发现其跳动不正常，有时跳动速度慢，有时跳动速度快。
患病者情绪暴躁，经常出冷汗，手脚冰凉并伴有口周发绀现象。
检测其心脏极有可能出现心律失常情况，患者血压处于较低水平，高压和低压相差较小，肝部有增大现象。
急性发病儿童症状严重者比较少见，病症从轻到重只需短短两天，不及时抢救极易出现休克现象。
乏力症状明显，头晕伴随呕吐症状，心前区有明显压迫感，患儿感觉疼痛难忍，压迫感较重者会感觉自身呼吸困难，身上不断冒冷汗。
若婴儿爆发心肌炎，会不断哭闹，手足软弱无力。
患儿面部完全没有血色，很难探测到脉搏和血压，第1心音检测时基本听不见，肺部罗音且伴随肝部增大，严重的会导致肺水肿，危及患儿生命。
1.2迁延期此阶段紧接在急性期之后，患儿身体时好时坏，症状迅速发生又逐渐消退，病情反复不定。
对患儿做心电图或者进行X射线扫描，发现症状迁延不愈，随着病情的加重，疾病活动越来越频繁，多见于半年以上患者。
1.3慢性期慢性症状在儿童患者中比较常见，炎症具有较长潜伏期，很多儿童检查出心肌炎时已经患病一年。
部分患儿是炎症一直潜伏，但多数患儿是急性病症未根治，再加上休息不好，导致间隔一段时间病症又爆发。
1 / 44 儿童病毒性心肌炎的诊断和治疗 座谈会主持人 张乾忠 教授 中国医科大学第一临床学院儿科 参加座谈会的专家(按姓氏笔划为序) 马沛然 教授 山东大学临床医学院山东省立医院儿科 王 琍 副主任医师 首都儿科研究所 田 杰 副教授 重庆医科大学儿童医院 孙 锟 教授 上海儿童医学中心 陈新民 教授 南京军区福州总医院儿科 汪 翼 教授 山东大学临床医学院山东省立医院儿科 杜军保 教授 北京大学第一医院儿科 杜忠东 副主任医师 首都医科大学附属北京儿童医院心脏中心 李小梅 教授 北京大学第一医院儿科 李渝芬 主任医师 广东省心血管病研究所儿科 吴铁吉 主任医师 首都儿科研究所 金 梅 主任医师 北京安贞医院儿科 易岂建 副教授 重庆医科大学儿童医院 周同甫 教授 四川大学华西第二医院小儿心脏科 桂永浩 教授 复旦大学儿科医院 钱永如 教授 重庆医科大学儿童医院 黄国英 教授 复旦大学儿科医院 韩 玲 主任医师 北京安贞医院儿科 座谈内容 1 儿童病毒性心肌炎的诊断问题 2 各项指标对儿童病毒性心肌炎的诊断价值 2 / 44
3 病毒性心肌炎的临床分型及各型临床特征 4 病毒性心肌炎的病原学诊断 5 病毒性心肌炎的鉴别诊断 6 病毒性心肌炎治疗进展及几个具体问题
张乾忠教授：目前在儿科临床上被诊断为病毒性心肌炎()的病例较多，各级医院的儿科医生在实际工作中都感到本病的诊断和治疗尚存在一些具体问题。我国“小儿的诊断标准”(以下简称标准)虽然几经修订，但基本上仍属于临床诊断，缺乏特异性诊断指标，掌握和执行起来有一定的困难。不少专家和学者对标准也有不同的理解和看法。如何科学正确评价标准中各项常用指标的变化(如心电图改变、心肌酶谱升高等)及临床意义是一个重要和实际的问题。不能正确评价标准是导致日常工作中发生误诊或漏诊的主要原因之一。既然诊断儿童缺乏特异性指标，那么采用排除诊断法就不可忽视，诊断时应认真进行鉴 别诊断，以除外类似的疾病。近年来随着对发病机制研究的不断深入，治疗上也出现了一些新进展，尤其是免疫治疗方面，了解这些新进展对提高儿童的诊治水平十分重要。暴发型心肌炎起病急骤、病情凶险、变化迅速，如不及时救治病死率很高；同时其早期症状不典型，有时主要表现为心外症状，故易发生误诊和漏诊，由此引发的医疗纠纷偶有发生。儿科医生应该提高对暴发型心肌炎的认识和警觉性，力争做到早期诊断，并及时给予正确积极的救治。 根据临床实际工作的需要，应广大读者的要求并经过一些专家论证，最后确定就“儿童病毒性心肌炎的诊断和治疗”的选题进行讨论。这次之所以采取“专家座谈会”的形式，一是为了创造条件能让更多的专家有机会参加讨论，也便于读者能较全面地了解专家们的各种观点和认识；二是讨论的问题可以多一些、具体一些，更贴近临床实际，对今后临床工作能有较大的参考价值． 这次讨论会除邀请一些老专家外，还有一部分中青年专家参加，下面请各位专家就这次讨论的问题各抒己见，发旨时应力争结合临床实际，多介绍一些本单位及个人的经验和体会，也可介绍一些新进展。但要避免纯理论性讨论，以便使读者阅后能有较大收获，对今后实际工作有较大3 / 44
的帮助。 1 儿童病毒性心肌炎的诊断问题 马沛然教授：甚为常见，1996年7—8月，吉林省东丰县发生的暴发流行，共发生225例，占同期住院患儿的71.4％，死亡3例。随机抽取39做血清病毒学检查，柯萨奇病毒B1阳性者占87.5％，柯萨奇病毒B4阳性者占12.5％，此次流行由原白求恩医科大学和吉林省儿科研究所证实。 在婴儿室的流行国内外也均有很多报告。 虽很常见，但国际上无统一诊断标准，而国内虽多次制订和修订诊断标准，但对诊断标准仍有很多重要的不同观点，在这里我谈一谈个人的看法和建议。 第一，制订诊断标准的难点。有些疾病(如伤寒)只要血培养伤寒菌阳性或血中伤寒抗体(菌体抗原“0”，鞭毛抗原“H”)显著升高即可确诊，但缺少这种特异诊断指标。理论上心内膜下心肌活检()可作为确诊指标，实际上由于设备、技术条件所限和有一定的危险性，不可能广泛开展。此外，1984年所制订的达拉斯()病理诊断标准也不够具体、细致，再加上操作时出现的伪差较多，因此对诊断价值受到很大限制。国内外所有的诊断标准都是根据临床表现、实验室和心脏器械检查所见进行综合制订。由于设备条件、临床经验及研究深度不一，因此对诊断认识也有所不同，并且随着新的检查技术的进步和实践经验的积累，对诊断标准进行不断修订是必要的。 国外的诊断标准比较简单、不具体，只罗列了的临床表现、实验室与器械检查的几条异常所见，而没有具体说明具备哪些异常可诊断为，因此不实用。只有1984年提出的诊断标准比较细致和具体，他列出了6项临床症状，每项1分；体征、实验室与器械检查6项，每项3分；病毒抗体滴度1项，6分；共30分，20—29分为疑似，30分可确诊为。此标准的主要缺点是疑似标准太宽，确诊则太严。我国制订的诊断标准比较全面、细致、具体，并且根据新的诊断技术和临床经验不断修订，要优于国外的标准。 纵观国内外的诊断标准，最主要的问题是都没有以为基础。至今尚无一位专家，对大样本的4 / 44
临床诊断为的患儿以及一定数量的健康儿童都进行检查并进行对比，并由此制订出的临床诊断标准。就是说至今没有制订出这样一个诊断标准：符合临床诊断标准的，检查结果也符合病理诊断标准；不符合临床诊断标准的，检查结果都不符合病理诊断标准。目前的诊断标准都是根据临床医生的实践经验制订的，因此有不同的观点是不可避免的。 第二，我国1994年诊断标准存在的问题。1978年我国首次制订诊断标准，经多次修订，1994年5月在威海再次修订后形成1994年诊断标准(简称1994年标准)，经过几年临床应用，有些医生提出这个标准有不足之处，归纳起采有以下几方面：(1)较复杂，有些医生记不清；(2)诊断标准较宽，可能存在误诊；(3)次要指标中，患儿症状指标表述不清，体征指标缺少特异性，化验指标中天冬氨酸转氨酶()在其他疾病亦可增高，这些是造成诊断扩大的主要原因；(4)在心肌或血液的标本中分离出来的病毒或病毒抗体，在明确病毒病原的诊断方面价值相同，但心肌标本较难获取，因此不甚合理。 第三，对1999年诊断标准的看法。由于对1994年标准有不同看法，在1999年全国儿科心血管学术会议上全体代表与专家经过两次热烈讨论，根据多数人的意见制订出1999年诊断标准(简称1999年标准)，发表于《中华儿科杂志》2000年第2期，此诊断标准应用了3年，很多医生对此标准也有很多意见，现将本人对此标准的评价归纳如下。 1999年标准有以下优点：(1)诊断标准中取消了只有少数医院能开展并且属于半定量性质的核素检查；(2)去除了无心电图异常就不能诊断的条件，1999年以前的所有诊断标准中都把心电图异常作为诊断的必要条件。在20世纪80年代以前，超声心动图没有广泛开展，心肌酶学检查只有特异性不高的、乳酸脱氢酶()、肌酸激酶()几项，如果没有心电图异常，只根据症状与体征诊断，可能误诊的病例很多，20世纪80年代以后超声心动图检查广泛开展，同时对心肌病变有特异性的肌酸激酶同工酶()、肌钙蛋白重()或肌钙蛋白T()等化验也相继开展，而有心电图异常的只有50％左右，如果再把心电图异常作为诊断的必要条件，必然造成大量病例漏诊o(3)把频发早搏呈联律列为心电图显著改变，把低电压(新生儿除外)列为心电图显著改变。 1999年标准也存在一些问题，主要有以下几方面：(1)把复杂问题简单化了。缺少特异性诊5 / 44
断指标，诊断只能根据临床表现、实验室与器械检查进行综合判断，而上述检查结果异常在诊断中的价值不同。因此，应该把主要指标和次要指标分开，诊断标准中的正确性要重于诊断标准的简便化，把诊断这一复杂的问题简单化，必然会影响结果的正确性。(2)诊断标准中完全取消病史、症状和体征，完全依靠化验和器械检查，不符合一般疾病的诊断规律。(3)诊断标准过严，4条中必须具备2条才能诊断，有的重型已经出现心功能不全、心源性休克、三度房室传导阻滞，但不一定都有或升高。因此有时已很严重，但可能仍不符合1999年诊断标准，从而造成有些病例的漏诊。(4)发病前有病毒感染史很重要，但未列入诊断标准。在确诊依据第1条虽提出发病同时或发病前1—3周有病毒感染的证据支持诊断，但有或无此病史均不影响诊断，因此形同虚设。(5)心肌酶中α-羟丁酸脱氢酶(α)和，对心肌病变的诊断有一定的特异性，成人内科一直把此项指标列为心肌病变指标，而1999年标准中将之完全排除在诊断标准之外，造成一些病例漏诊。(6)心电图的窦性心动过缓，部分后果严重，恢复较难，也未列入诊断标准。(7)超声心动图显示室间隔或左室后壁颗粒变粗、回声增强、局部肌肉变薄、运动减弱都是心肌病变的表现，但未列入诊断标准。(8)取消了疑似的诊断，而实际上有不少病例仅有部分的表现，而不完全符合的诊断标准，多年来疑似这一诊断名称，只能称为待排除或(?)，在1999年诊断标准中只提出凡不具备确诊依据的病例，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化、确诊或除外，这类病例很多，而在未确诊前应如何诊断，1999年标准未能提及，实际上国外有疑似的诊断( )，诊断标准中称为临界心肌炎( )。(9)1999年标准中把病毒病原学诊断分为二级，由于只能在个别病例中开展，绝大多数病例不能取得心肌标本，国内几乎所有患儿诊断都是根据血中病毒抗体或法查病原，因而国内所有患儿的诊断都只能是考虑系病毒所引起，而无确诊病例。 第四，对标准修订的建议。综上所述，笔者认为1994年和1999年标准都有不足之处，今后诊断标准应取二者之长，使诊断标准更为完善，提出以下建议：(1)恢复1994年标准中划分的主要指标和次要指标，因为的异常表现对诊断的价值大小不等，不应为求简便化而放弃正确性。具备2项主要指标或1项主要指标、2项次要指标即可诊断。(2)仍取消1994年标准中的核素检查异常。(3)把1994年标准中第2条症状与体征合并为1条。(4)心电图显著异常中加入显著窦
