686项目服务知情同意书

参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□重性精神疾病患者个人信息补充表填表说明1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。

在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。

2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。

3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。

6.人工流产后避孕服务知情同意书附件6人工流产后避孕服务知情同意书（参考样式）姓名年龄门诊号/病历号医护人员已向我介绍了人工流产存在的风险和不利影响，我知晓并签署了针对此次人工流产术的知情同意书。

在此基础上，医护人员又与我对本次人工流产后的避孕方法进行了交流。

我理解：1. 重复人工流产损害女性健康和生育能力，人工流产次数增多，输卵管阻塞、宫腔粘连、子宫内膜异位症等流产并发症及继发不孕的发生率增高。

即使得以怀孕，还会增加自然流产、早产、胎盘异常及低体重儿等不良生育结局的发生风险。

2. 早孕流产后及中孕引产后2周即可恢复排卵，如果不及时避孕，可能在首次月经之前再次妊娠。

流产后1年内，特别是6个月内再次妊娠对母体和胎儿存在较大风险，如果再次选择人工流产会对女性身体造成更大损害，重复人工流产的危害最大。

为避免人工流产后再次意外妊娠，此次人工流产术后应当立即落实高效避孕措施。

3. 宫内节育器、皮下埋植剂和长效避孕针都属于高效的避孕方法，可长期使用。

坚持和正确使用复方短效口服避孕药也可以达到高效的避孕作用。

4. 我可以获得免费的避孕药具，并了解如何领取。

5. 根据本人的具体情况，我选择的避孕方法是□1宫内节育器2皮下埋植剂3长效避孕针4复方短效口服避孕药5男用避孕套6女用避孕套7外用避孕药（栓剂、膜剂、凝胶）8女性绝育术9男性绝育术10其他，请详述11未决定6. 在人工流产后的1年内，我愿意定期返诊或接受医护人员的随访，她们会为我提供持续的咨询和医疗服务，以帮助我坚持有效避孕，预防过密的生育间隔（小于2年）或重复人工流产。

医护人员已回答了我提出的相关问题，无论我是否决定或选择何种避孕方法，都不会影响本次流产服务。

服务对象签名日期咨询者签名日期1。

XX区基本医疗保险自费项目
使用知情同意书
我是县（区）乡（镇）村（街）组（号）的。

参加了宜宾市基本医疗保险。

现因患疾病在你院诊治。

根据我的病情需要，你院医生已详细告知了我使用
等自费药品和检查的必要性和紧迫性。

经我考虑成熟后，同意使用上述药品和检查，费用由我自行承担，不再纳入新型农村合作医疗范围报销。

同意人（签字）
住址联系电话
委托人（签字）
住址联系电话
年月日
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
XX区基本医疗保险自费项目
使用知情同意书
XX医院：
我是县（区）乡（镇）村（街）组（号）的。

参加了宜宾市基本医疗保险。

现因患疾病在你院诊治。

根据我的病情需要，你院医生已详细告知了我使用
等自费药品和检查的必要性和紧迫性。

经我考虑成熟后，同意使用上述药品和检查，费用由我自行承担，不再纳入新型农村合作医疗范围报销。

同意人（签字）
住址联系电话
委托人（签字）
住址联系电话
年月日。

临床试验知情同意书两篇篇一：医疗器械临床试验用知情同意书尊敬的患者：您将作为准备参加XXX临床应用研究的一名受试者，请您仔细阅读以下相关说明后决定是否参加此项研究。

如有疑问请尽管提出，医生将为您解答。

本品是以XXX为主要成分的XXX组分。

在急、慢性肾衰竭的治疗手段中，血液透析作为一种较为成熟的肾脏替代方法已被广泛应用，并且随着材料科学和医疗器械制作工艺学等方面的发展，多种新型净化方式不断问世，而这些治疗过程的完成仍然都需要大量透析液。

XXX的处方及经血液透析浓缩液和注射用水稀释后，可作碳酸盐透析使用。

XXX（A液）XXX（B液）被透析机自动吸入并在其内按特定比例稀释，最终成为与人体细胞外液离子成分接近的透析液，与患者血液进行物质交换，达到清除代谢产物、纠正内环境紊乱的治疗目的。

本品属于XXX类医疗器械产品，按照规定在产品注册前需进行临床验证，由XXX医院对该产品进行临床验证。

1、研究目的按照XXX类医疗器械产品临床研究的要求，对血液透析浓缩液B组分进行临床试验，以评价本品治疗各种病因引起的急、慢性肾衰血液透析的安全性和有效性。

2、研究方法您参加本研究，按照随机编号被分到血液透析浓缩液B组分试验药物组或血液透析浓缩液B组分对照药物组，对照药物是已在国内上市的同类有效治疗药物。

您和您的主治医生以及医护人员都无法知道您参加的是哪组治疗，但无论你参加哪组都不会影响您的正常治疗，您需要配合医生完成如下观察工作：1．初次就诊时详细向医生讲述自己的病史，并进行相应的检查和化验，以便医生作出准确的判断，决定你是否适合接受此研究。

2．在用药期间，您需要向医生如实反应您用药后的健康状况，医生将记录您的这些情况，并继续下一阶段的其它治疗。

3．试验结束后，应作相应的检查和化验，这些结果医生也将进行记录。

4．在试验期间必须单独接受本受试药物的治疗，不得接受其他类似治疗。

由医务人员对您的各种情况进行详细观察和记录。

3、可能的不良反应已报道本品有低渗透压、恶心、呕吐和痉挛。