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卫生部电子病历管理办法
一、总则
电子病历是医疗信息化的重要组成部分，为了规范和保障电子病历
的合法、安全、可靠使用，特制定本管理办法。
二、范围
本管理办法适用于卫生部及其所属医疗机构的电子病历管理工作。
三、电子病历的建立和保存
1. 医疗机构应当建立健全电子病历系统，确保电子病历数据的准确、完整、可靠。
2. 电子病历的建立应当遵循标准化要求，确保病历信息的规范化、
统一化。
3. 医疗机构要定期备份电子病历数据，保证数据的安全性和完整性。
四、电子病历的查阅和使用
1. 医疗机构应当建立健全电子病历查阅和使用规范，明确权限管理
和操作流程。
2. 医务人员查阅电子病历应当遵循相关规定，确保信息的保密性和
完整性。
3. 患者或其合法代理人有权查阅和获取本人的电子病历信息，医疗
机构应当提供必要的协助。
五、电子病历的安全保护
1. 医疗机构要加强电子病历的安全管理，建立防护措施和安全策略，防止信息泄露和篡改。
2. 医疗机构要对医务人员进行信息安全教育和培训，加强对电子病
历的保护意识和责任意识。
3. 电子病历系统应当具备安全性能，采取有效措施确保系统的稳定
运行和数据的安全存储。
六、责任和监督
1. 卫生部及其所属医疗机构应当明确电子病历管理的责任部门和相
关人员，并建立健全监督机制。
2. 违反本管理办法的行为将依法受到惩处，情节严重的将追究法律
责任。
七、附则
本管理办法自发布之日起实施，如有需要修改，应当经卫生部审批
并公布。
第一章总则第一条为规范医院专科电子病历的管理，提高医疗质量和效率，保障医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》等相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于医院所有专科电子病历的建立、使用、存储、传输、备份、销毁等各个环节。
第三条本制度旨在确保电子病历的真实性、完整性、准确性和安全性，提高医疗服务水平，促进医院信息化建设。
第二章电子病历的定义及范围第四条电子病历是指在医疗活动中，医务人员使用医院信息系统生成的数字化信息，包括文字、符号、图表、图形、数字、影像等，用以记录患者诊疗过程、疾病诊断、治疗计划、护理措施等。
第五条本制度涵盖以下电子病历范围：（一）门诊病历；（二）住院病历；（三）急诊病历；（四）手术记录；（五）护理记录；（六）其他与患者诊疗相关的电子文档。
第三章电子病历的管理职责第六条医院成立电子病历管理小组，负责电子病历的管理工作，其主要职责包括：（一）制定电子病历管理制度；（二）监督电子病历的建立、使用、存储、传输、备份、销毁等环节；（三）组织开展电子病历的培训和考核；（四）处理电子病历的违规行为；（五）保障电子病历的合法权益。
第七条各科室负责人为本科室电子病历管理的第一责任人，负责以下工作：（一）组织科室人员学习电子病历管理制度；（二）确保本科室电子病历的建立、使用、存储、传输、备份、销毁等环节符合制度要求；（三）对科室人员电子病历的违规行为进行纠正和处罚；（四）定期对本科室电子病历进行自查，发现问题及时上报。
第四章电子病历的建立与使用第八条电子病历的建立应遵循以下原则：（一）客观、真实、准确、完整、及时；（二）符合国家病历书写规范和医院相关规定；（三）使用规范化的术语和编码。
第九条电子病历的使用应遵循以下要求：（一）医务人员在使用电子病历前，应接受相关培训，掌握电子病历操作技能；（二）医务人员应按照规定权限和流程使用电子病历；（三）严禁篡改、伪造、隐匿、销毁电子病历。
2024年电子病历管理制度目录第1篇电子病历应用管理规范全文电子病历应用管理规范全文,为保证医患双方合法权益,4月1日起,我国将施行《电子病历应用管理规范(试行)》,电子病历的书写、存储、使用和封存等均需按相关规定进行。
下面是我给你带来的关于电子病历应用管理规范(试行)的相关内容,欢迎阅读。
电子病历应用管理规范(试行)2022年2月15日发布自2022年4月1日起施行第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国国执业医师法》、《中华人民共和国国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:(一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作;(二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;(三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
电子病历使用管理规定电子病历（Electronic Medical Records, EMR）是指以电子形式记录和储存患者的医疗信息，包括病历、就诊记录、诊断结果等。
随着信息技术的快速发展，电子病历的使用得到了广泛的推广和应用，对于提高医疗服务的质量和效率起到了重要的作用。
为了规范和管理电子病历的使用，许多国家和地区都制定了相应的管理规定，以下将介绍一些常见的规定内容。
一、电子病历的创建和管理权限医院或医疗机构应根据职能和需要，设立相应的电子病历创建和管理权限。
在这些权限的基础上，明确各个岗位和人员对于电子病历的查看、修改、录入等操作权限。
同时，还应有相关的安全措施，确保只有授权人员才能访问电子病历，并能够对其进行操作。
二、电子病历的存储、备份和迁移医疗机构应设立完善的电子病历存储、备份和迁移机制。
电子病历数据应定期进行备份，以防止数据意外丢失或损坏。
同时，电子病历的迁移应满足相关法律法规和监管要求，在保护患者隐私的前提下，确保数据的完整性和安全性。
三、电子病历隐私和安全保护医疗机构和其相关工作人员应严格遵守与电子病历相关的法律法规和隐私保护规定，保护患者的隐私权和个人信息安全。
禁止未经患者同意，私自泄露、传播或使用患者的电子病历信息。
同时，应采取相应的措施，保护电子病历数据的机密性和完整性，防止非法访问、篡改或丢失。
四、电子病历的合规性和规范性电子病历的创建和使用应符合相关法律法规和专业标准。
医疗机构应明确并完善电子病历的标准化、规范化要求，确保电子病历的内容准确、完整和可读性。
此外，还应定期进行电子病历的审核和评估，提高电子病历的质量和可信度。
五、电子病历的合法保存期限电子病历的保存期限应依据相关法律法规和医疗机构的规定。
一般情况下，电子病历的保存期限不低于纸质病历的保存期限。
超过保存期限的电子病历应按规定进行销毁或转移。
六、电子病历的数据共享和互联互通为了提高医疗服务的效率和质量，医疗机构应推动电子病历数据的共享和互联互通。
xxx人民医院电子病历系统管理规定第一条为保障我院电子病历系统正常运行，规范电子病历管理，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》（2013版）、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》等文件，结合我院实际情况制定本规定。
第二条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
包括应用于门（急）诊、住院病房的临床信息系统及检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
第三条电子病历系统的建立1.电子病历系统的建立应符合《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》（2013版）、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》的要求。
2.电子病历系统的建立应符合国家信息安全管理的要求。
★第四条书写电子病历的医务人员准入1.非本院医务人员无书写电子病历的资格。
2.取得了执业医师证及本院处方权的医师及取得了护士资格证、在南漳县卫生局注册并经本院护理部考核合格的护理人员才有独立书写电子病历的资格。
试用期医务人员可以用带教老师的电子用户名登录电子病历系统书写电子病历中的日常病程记录，但带教老师必须在24小时内登录电子病历系统审阅修改试用期医务人员书写的日常病程记录。
实习、进修医务人员无资格书写电子病历。
3.上级医师必须在规定时间内用自己电子用户名登录电子病历系统审阅修改下级医师书写的病历，审阅修改病历时间自动在上级医师签名前生成。
（在有电子签名功能后实施）4.除特殊授权外，任何人不得盗用、借用他人的电子用户名或将自己的用户名交他人使用。
★第五条电子病历的书写要求1.电子住院病历页面设置为A4纸张大小，采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
2.病历实行格式化病历；正文、页眉及页脚格式、文字、字体由医务科、计算机中心统一制定。
三甲医院电子病历管理规定1 标准1.1 电子病历的主要内容：由病历概要、门（急）诊病历记录、住院病历记录、健康体检记录、转诊记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的基本医疗服务活动记录构成。
1.2 参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规，遵守诚实信用原则，保证所撰写的电子病历的真实性、合法性、规范性和完整性。
1.3 电子病历的格式要求1.3.1 电子病历采取医院统一规定的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
1.3.2 病历正文字体统一采用宋体、字号为12号，页眉及页脚格式、字体由信息中心统一制定。
住院病历纸张统一使用A4纸。
1.3.3 正文题目或小标题应用居中功能：包括“入院记录、病程记录、体格检查、辅助检查、特殊检查”，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“***主任医师查房录、首次病程记录等”。
1.3.4 医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字（或者电子签名），如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字，并注明签字日期及时间。
不再需要打印“记录者、书写者”等字样。
1.3.5入院记录、手术记录、讨论记录及各种知情同意书等可单独打印,病程记录必须连续书写。
1.3.6所有书写内容页内不得空行。
1.3.7 如有多个诊断，应该分行标号书写。
1.3.8 医嘱由医师在医师工作站下达，护士站打印执行，下达医师及执行护士均要手写签字（或电子签名）并注明执行时间。
允许表格线分行，可以续打。
1.3.9 电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。
中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。
1.3.10 为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，要求就诊者出院前由科室重新审核后方可打印、排序装订，并送病案科统一保管（或者最后审核后提交电子病历储存库统一保管）。
电子病历管理规范2024一、前言电子病历管理规范2024旨在加强我国医疗机构电子病历的管理，保障患者隐私权益，提高医疗服务质量。
随着信息技术的不断发展，电子病历已成为医疗机构日常工作中不可或缺的部分。
为确保电子病历的完整性、真实性和可追溯性，特制定本规范，适用于各级医疗机构电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制及质量管理。
二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全电子病历保存管理制度，确保电子病历在存储、传输、备份、恢复等环节的安全、可靠。
2. 电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
对于特殊病例，如罕见病、疑难病、死亡病例等，保存期限可适当延长。
3. 医疗机构应采取有效措施，防止电子病历在保存过程中被篡改、丢失或泄露。
具体措施包括：（1）实行权限管理，严格限制对电子病历的访问、修改、删除等操作权限；（2）定期对电子病历进行备份，确保数据安全；（3）对重要电子病历实行加密存储，提高数据安全性；（4）建立完善的网络安全防护体系，防止外部攻击导致数据泄露。
4. 医疗机构应定期对电子病历保存设备进行维护、检查，确保设备正常运行，防止因设备故障导致数据丢失。
5. 医疗机构在电子病历保存管理中，应遵循国家有关法律法规，确保患者隐私权益不受侵犯。
本规范为医疗机构电子病历管理提供了基本要求，医疗机构可根据实际情况制定具体实施细则，确保电子病历的管理工作落到实处。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情及诊疗过程；（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、容易引起误解的词汇；（3）病历书写应字迹清楚、表述完整，不得随意涂改、撕毁；（4）病历书写应遵循国家卫生健康部门的相关规定，确保病历内容的合规性。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等；（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等；（3）体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等；（4）病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等；（5）医嘱、药物使用记录、治疗效果及不良反应等；（6）转诊、会诊、出院记录等。
一、目的为规范人民医院电子病历的使用和管理，保障医疗质量和安全，提高医疗服务效率，改善患者就医体验，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于人民医院全体医务人员、医技人员、管理人员、患者及家属。
三、定义1. 电子病历：指以电子形式存储、处理、传输和展示的病历资料。
2. 病历管理员：负责电子病历的收集、整理、存储、备份、恢复和保密等工作。
3. 医疗机构：指人民医院。
四、电子病历管理要求1. 电子病历的建立（1）医务人员应在诊疗过程中及时、准确、完整地记录患者信息、诊断、治疗、护理等病历资料。
（2）电子病历应按照国家标准和医疗机构要求进行格式化、结构化处理。
2. 电子病历的修改（1）医务人员在修改电子病历时，应确保修改内容真实、准确、完整。
（2）修改电子病历应经原记录者确认，并注明修改日期、修改人及修改原因。
3. 电子病历的使用（1）医务人员在诊疗过程中应充分利用电子病历，提高诊疗效率。
（2）电子病历应仅限于医疗机构内部使用，不得外泄。
4. 电子病历的存储（1）电子病历应存储在安全、可靠的存储设备上，确保数据安全。
（2）电子病历应定期备份，并按照国家规定进行数据恢复。
5. 电子病历的传输（1）电子病历传输应采用加密、安全的方式进行。
（2）传输过程中，应确保数据完整、准确、不被篡改。
6. 电子病历的质控（1）医疗机构应建立健全电子病历质控制度，对电子病历的书写、修改、使用、存储、传输等环节进行质控。
（2）质控内容包括病历资料的真实性、完整性、准确性、规范性等。
7. 电子病历的安全等级保护（1）电子病历应按照国家信息安全等级保护要求进行安全等级保护。
（2）医疗机构应制定电子病历安全等级保护方案，落实安全责任。
五、责任与奖惩1. 医务人员应严格遵守本制度，确保电子病历的真实性、完整性和准确性。
2. 医疗机构应定期对电子病历管理情况进行检查，对违反本制度的行为进行处罚。
3. 医务人员因违反本制度导致电子病历质量问题的，应承担相应责任。
门诊电子病历管理规定一、前言为确保门诊电子病历的完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定明确了电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，适用于我院门诊电子病历的管理。
二、病历保存管理1. 门诊电子病历应采用我院指定的信息系统进行存储和管理，确保数据安全、稳定、可靠。
2. 信息系统应具备以下功能：（1）自动备份：每日自动对电子病历进行备份，备份数据应存储在安全可靠的环境中。
（2）数据恢复：在数据丢失或损坏时，能够及时恢复至最近一次备份状态。
（3）访问控制：对电子病历的访问进行权限管理，确保只有授权人员才能查看、修改病历。
（4）操作记录：记录所有对电子病历的操作，包括操作人员、操作时间、操作内容等。
3. 门诊电子病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不少于15年。
4. 保存期满后，经医院批准，可对电子病历进行销毁。
销毁过程应有详细记录，并由负责人签字确认。
5. 门诊电子病历的保存介质应定期检查，发现问题及时处理，确保病历数据的完整性。
6. 严禁任何人擅自删除、修改、泄露门诊电子病历信息，一经发现，将严肃处理。
7. 医院应定期对门诊电子病历保存管理情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，字迹清楚，不得涂改。
（4）病历书写应采用打印或电子签名，电子签名应具有法律效力。
2. 病历书写时间要求（1）初诊病历应在就诊当日完成。
（2）复诊病历应在就诊当日或次日完成。
3. 病历书写责任（1）初诊病历由接诊医师负责书写。
（2）复诊病历由复诊医师负责书写。
（3）实习医师书写的病历，需由指导医师审阅、修改并签名。
1.目的规范电子病历应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量与医疗安全，保证医患双方合法权益。
2.适用范围全院临床科室及质量管理部门。
3.名词定义电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）病历和住院病历。
4.内容4.1电子病历基本要求4.1.1电子病历书写应符合法律、法规、规范性文件及省卫健委的相关规定。
4.1.2电子病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
4.1.3电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全前提下，促进电子病历信息有效共享。
4.1.4电子病历系统应满足国家信息安全等级保护制度和标准。
严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
4.1.5电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持。
4.1.6信息处对电子病历数据进行备份，并确保电子病历数据能够及进恢复。
当电子病历系统升级时，应确保原有数据的继承和使用，同时建立信息系统灾备体系。
4.2身份识别和权限管理4.2.1电子病历系统为操作人员提供专有的身份识别和识别手段，并设置相应权限管理。
操作人员对本人身份识别的使用负责，严禁将个人登录信息泄露给他人，如造成严重后果的，由泄露人员承担相应责任。
4.2.2电子病历系统应对操作人员进行身份识别，并保存历次修改印痕，标记操作时间和操作人信息，并保证历次操作印痕、操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。
4.2.3医务人员采用身份标识（工号+密码）登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并确认后，系统能显示医务人员姓名及完成时间。
4.2.4医务处负责权限管理，根据管理要求设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由本院执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。
三甲医院电子病历管理规定1 标准1.1 电子病历的主要内容：由病历概要、门（急）诊病历记录、住院病历记录、健康体检记录、转诊记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的基本医疗服务活动记录构成。
1.2 参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规，遵守诚实信用原则，保证所撰写的电子病历的真实性、合法性、规范性和完整性。
1.3 电子病历的格式要求1.3.1 电子病历采取医院统一规定的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
1.3.2 病历正文字体统一采用宋体、字号为12号，页眉及页脚格式、字体由信息中心统一制定。
住院病历纸张统一使用A4纸。
1.3.3 正文题目或小标题应用居中功能：包括“入院记录、病程记录、体格检查、辅助检查、特殊检查”，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“***主任医师查房录、首次病程记录等”。
1.3.4 医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字（或者电子签名），如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字，并注明签字日期及时间。
不再需要打印“记录者、书写者”等字样。
1.3.5入院记录、手术记录、讨论记录及各种知情同意书等可单独打印,病程记录必须连续书写。
1.3.6所有书写内容页内不得空行。
1.3.7 如有多个诊断，应该分行标号书写。
1.3.8 医嘱由医师在医师工作站下达，护士站打印执行，下达医师及执行护士均要手写签字（或电子签名）并注明执行时间。
允许表格线分行，可以续打。
1.3.9 电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。
中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。
1.3.10 为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，要求就诊者出院前由科室重新审核后方可打印、排序装订，并送病案科统一保管（或者最后审核后提交电子病历储存库统一保管）。
1.4 电子住院病历的完成时限1.4.1 医务人员应在就诊者住院后8小时内完成首次病程记录，就诊者住院后24小时内完成入院记录的书写。
1.4.2 因抢救急危就诊者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
1.4.3 电子病历系统自动据实记载书写病程记录时间，一旦提交不得修改，包括检验报告。
1.4.4 其他内容同《病历书写基本规范与管理制度》规定，病历管理适时监控，凡违反《病案质量管理奖惩办法》自动扣罚。
1.5 电子住院病历的签名1.5.1 电子病历提交后打印，要求本人手签确认，或签字应采用法律认可的形式确认。
一旦确认，超过规定期限一律不得修改。
1.5.2 实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历，应当经过本院合法执业的医务人员审阅、修改，经上级医师提交，并手写签字（或电子签名）后方可生效。
1.5.3 上级医师可手签（或电子签名）修改和确认下级医师书写的病历及医嘱。
1.6 电子病历修改1.6.1 电子病历一旦提交，在规定的期限内可修正，修改时间与原内容将留下痕迹。
将要超过规定的期限时，系统将提示，规定期限过后，不得做任何修改；特殊情况，必须逐级申请。
1.6.2 医务人员应按照医务部赋予的权限修改电子病历，修改系统自动保留修改前的版式和内容。
超期需修改必须逐级向科部、医务部申请。
1.6.3 医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。
1.6.4 电子病历修改时必须标记准确的时间。
1.6.5 电子病历修改后需经修改者手写签字（或电子签名）后方可生效。
1.6.6 对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并经手写签字或电子签名后生效。
1.6.7 凡上级医生修改后的病历，下级医生不能修改。
1.6.8 电子病历一旦打印，病历内容不得做任何修改，以保证纸质病历与电子病历内容的同步与一致性；特殊情况，必须逐级申请。
1.6.9 为保证病历质量和减少纸张浪费，请各专科主任、护士长、上级医护人员或病历质控员即时在电脑上质控，电子签名或打印后手写签名确认。
1.7 电子住院病历的存储1.7.1 电子病历存储需符合病历安全的要求，便于检索和调用。
1.7.2 电子病历的存储采取本地备份、科教信息部备份和纸质病历储存三种形式，三种形式资料的存储需一致，否则失去法律效力，后果由相关科室负责。
1.7.3 医务人员在书写或修改电子病历时应及时在本地备份；书写或修改完毕后，该病历信息应即时科教信息部备份；出院后打印纸质病历送病案室保存。
1.7.4科教信息部须对电子病历进行灾难备份。
1.7.5 发生医疗事故争议时，必须立即完成医疗、护理记录等，并将所有病历内容打印出来，确认无误并按以上规定手写签名认可后，方可按规定由医务部指定专人将打印的电子病历在电子病历当事人在场的情况下封存或复印。
1.8 电子病历的管理1.8.1本院电子病历管理部门为信息中心和病案科，配备专职人员，具体负责本院门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。
1.8.2电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。
1.8.3患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。
1.8.4门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。
1.8.5住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。
1.8.6对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。
1.8.7归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。
1.8.8 电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。
当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。
1.8.9应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。
未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
1.8.10医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：1.8.10.1患者本人或其代理人；1.8.10.2死亡患者近亲属或其代理人；1.8.10.3为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；1.8.10.4患者授权委托的保险机构。
1.8.11指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。
受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：1.8.11.1申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；1.8.11.2申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；1.8.11.3申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；1.8.11.4申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；1.8.11.5申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；1.8.11.6申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
1.8.12公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。
1.8.13受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。
1.8.14复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。
1.8.15发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。
1.9 电子住院病历的保管1.9.1 我院电子住院病历的保管由病案科及信息中心共同负责，前者负责纸质电子住院病历的保管，后者负责数据形式的电子病历保管。
1.9.2 严格管理，妥善保护就诊者的电子病历，维护就诊者的隐私权，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。
未经当事人许可，任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公开他人的个人信息。
1.9.3 电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。
1.9.4 归档电子病历的销毁、修改必须得到医务部、病案科及信息中心的批准。
任何科室和个人不得自行销毁、修改电子病历。
1.10 病历的打印1.10.1 一般的病历：一般可采用就诊者出院时、转科前在病区一次过打印的方式。
打印完后必须每页按要求手写签名确认，病历由主管（或值班）医生签名，医嘱由主管（或值班）医生、责任护士签名。
转科后的医嘱、病历需另开新一页。
1.10.2 危重、疑难病历需全院会诊或特殊病例，必须采用即时打印方式。
1.10.3 为减少纸张的浪费，对于打印出来的病历需修改，且不超过3处，可直接修改，并同时修改电脑记录，不再需要重新打印。
1.11 电子病历修改留痕1 .11.1电子病历修改时必须保留原病历版式和内容。
1.11.2电子病历的修改必须在病历文本中显示标记元素和所修改的内容。
1.11.3电子病历修改时必须自动标记准确的时间，任何情况下时间不许改动。
1.12电子病历的权限1.12.1各科部应该根据具体情况，统一收齐各科室聘用的主治医生、副主任医师及主任医师或科主任等上级医师名单、要求权限等申请,权限仅涉及本科的，需专科主任签字确认，涉及多个科室的，则需科部主任签字确认审批后方可上报医务部。
医务部审核并备案后，交由科教信息部按意见将授予相应电子病历权限。
1.12.2 每位医师按规定在医务部取得处方权后，方可到信息中心申请登记电子病历权限。
1.12.3 凡因工作岗位转入或出其它科室或部门者，需由各科部再次按以上要求申请电子病历权限，原有权限自然取消。
1.12.4 医技科室等需要查阅电子病历者，需由专科主任批准后，到医务部申请权限范围，由医务部通知信息中心开放相应的权限。
