苏州市职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表
区、主管局（公司） 编号：
单 位
（公章） 姓 名 性 别 出 生
年 月 近 期
照 片
医学分科类别： 医疗检查和技术鉴定情况：
医师 年 月 日（公章） 参加工作时 间
病、伤发 生 时 间 是否 工伤 已 休
时 间 工 种 （职务）
（单位医
务部门填写）
病 伤 情 况 1、 病伤发生简况及初次诊断：
2、 治疗过程简况：
3、 目前病伤情况：
（
在 □ 中 打 √）
鉴 定 类 别
1、 职工因病或非因工负伤劳动能力鉴定 □
2、 职工工伤与职业病劳动能力及护理依赖程度鉴定 □
3、 职工工伤医疗期满后或者旧伤复发仍需治疗的确认 □
4、 职工超过12个月以上的工伤医疗期的确定 □
5、 职工供养直系亲属劳动能力鉴定 □
6、 其他 □ 市鉴定委员会意见：
年 月 日（公章）
委 员 会 意 见
主 管 部 门 鉴
定
主任委员
年 月 日
意 见
（机
关 事 业） 市 （区） 人
事
部
门
年 月 日（公章）
劳动鉴定申报需附以下材料： 1、 劳动鉴定申请；
2、 伤残职工完整连续的原始病历、诊断结论等有关材料复印件；
3、 因工负伤的工伤认定书或患职业病者的职业病诊断书；
4、 职工供养直系亲属劳动能力鉴定，需提供被鉴定人与职工之间直系亲属关系的有关证明材料。 说明：1、此表填一份，按表式要求填列，左半面为单位、主管局填写。
2、机关事业单位工作人员劳动鉴定，需经市（区）人事部门盖章。
3、劳动鉴定收费时间，为每星期一下午。
4.苏州市职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表是智遨泊苏州人才网根据劳动能力鉴定相关表格进行综合整理。联系地址：联系电话：联系人：
