浙江省肿瘤医院特殊门诊建议书

开设特殊门诊申请书
申请人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系电话：
•电子邮箱：
就诊需求
请在下面详细描述您的就诊需求，包括但不限于以下内容：
•病情描述：
•就诊目的：
•已有的检查结果和诊断：
•曾经的治疗经历：
•其他需要补充的信息：
就诊医院及科室选择
请在下面填写您希望就诊的医院和具体科室的名称：
•医院名称：
•科室名称：
就诊时间及预约方式
请在下面填写您希望就诊的时间及预约方式的相关要求：
•就诊时间要求：
•预约方式要求：
同意声明
请仔细阅读以下声明，并在同意后签署：
本人郑重声明，填写的上述信息真实准确，我愿意提供必要的材料以便医生进行诊断和治疗。

我理解，特殊门诊需要医院的批准，并且可能需要额外的费用。

我同意遵守医院的相关规定和安排，并接受医生的指导和治疗。

申请人签名：_________________________ 日期：_____________________
提交申请
请将填写完整的申请书发送至以下邮箱地址：
•收件人邮箱：[邮箱地址]
备注：请在邮件主题中注明“特殊门诊申请书”，以便快速处理您的申请。

感谢您的配合与理解！我们将尽快处理您的申请，并安排相关事宜。

如有任何问题或疑问，请随时与我们联系。

注意：本申请书仅用于特殊门诊申请，不具有预约就诊的作用。

预约就诊请按照医院的相关规定和流程进行操作。

以上为开设特殊门诊申请书的模板，请根据实际情况填写相关信息。

感谢您的合作！。

特殊门诊申请报告范文(14篇)门诊特殊疾病管理制度为了加强和规范门诊部基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目的管理，更好地保障参保人员的基本医疗，门诊部根据《福建省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法》(闽劳办［1999］72号)精神，制定了门诊部的管理制度。

一、根据《福建省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法》的规定执行的特殊病种内容执行。

二、门诊特殊病种和项目的诊断及确定，原则上由县级以上(含县级)医院的专科副主任医师以上(含副主任医师)的医师做出，并由医院出具诊断证明书，最后经当地医疗保险经办机构确认。

并填写《医疗保险特殊病种申报审批单》一式两份，经医保办公室登记、审核盖章。

由病人到所属区、县医保中心办理审批手续。

医保办对其审批后的《医疗保险特殊病种申报审批单》存档。

三、当参保人选择我门诊部为特殊病种治疗定点门诊时，接诊医师需确定患者的审批手续是否齐备，之后方可进行治疗，同时建立“特殊疾病”门诊病历，并参照医保住院病人的管理办法办理交费手续。

四、患者使用特殊病报销范围内的药品时，必须在门诊部药房领取，不得在药店买药。

治疗期间需使用特殊病报销范围外的药品或治疗时，应交纳现金。

五、有关科室应设专人负责对门诊特殊病人的治疗和费用管理，按期结算医疗费用，由财务部门与医保中心结算。

厦门思明滨南门诊部门诊特殊疾病办理流程一、办理2.初次办理或再次办理：参保人员根据自己的病情，选择一家市医保局定点的医院作为本次办理门诊特殊疾病的治疗医院，到该院的门诊医疗办公室领取空白的《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》。

3.医生根据病情，如实填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称（含用法）、预计每月费用及3个月的费用总额，由该院医保办或医务处或门诊医疗办公室进行审批、签署意见并盖章。

4.中断治疗6个月（含）以上，如需继续治疗，参照初次办理的程序（第1条）进行办理。

5.病人在住院期间，不能办理门诊特殊疾病。

杭州市基本医疗保险
规定病种门诊治疗建议书
1、本建议书适合对象为：各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗的病人。

2、本建议书由本市二级及以上定点医疗机构（其中患有精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症的，须为精神病专科医院或三级医疗机构的精神病专科）经治医生填写，经定点医疗机构医保主管科室签署意见并加盖公章。

3、办理规定病种专用门诊病历时，应持本建议书和证历本及有关检查、化验报告等确诊相关资料（出院小结或病理诊断报告或医疗诊断说明书）以及一寸免冠近照一张。

4、患慢性肾功能衰竭需进行门诊透析治疗的参保人员可选择一家门诊透析特约定点医疗机构，并可根据本人需要每三个月进行调整。

杭州市医疗保险管理服务局制。

特定门诊申请书范本尊敬的社会保险部门：您好！我是XXX，现居住于东莞市，我希望通过此信向您申请特定门诊待遇。

我在最近的一次体检中发现了一些健康问题，经过医生的诊断，我需要定期接受门诊治疗。

然而，由于我的病情特殊，门诊治疗费用较高，我希望能够获得特定门诊待遇，以便减轻我的经济负担。

首先，我想向您介绍一下我的病情。

我在体检中发现了一些异常指标，医生建议我进行进一步的检查和治疗。

根据医生的建议，我需要定期接受一些特殊的检查和治疗，这些检查和治疗费用较高，给我带来了较大的经济压力。

我希望通过申请特定门诊待遇，能够减轻我的经济负担，使我能够更好地接受治疗。

其次，我想向您说明一下为什么我希望获得特定门诊待遇。

特定门诊待遇是指符合规定的大病、慢性病，在门诊治疗也可以按照住院那种报销。

由于我的病情特殊，不一定需要住院治疗，而门诊治疗也能够满足我的治疗需求。

因此，我希望能够申请特定门诊待遇，以便在门诊治疗时能够享受到相应的报销待遇。

接下来，我想向您提供一些必要的申请材料。

根据要求，我准备了一份详细的病情说明，包括医生的诊断证明和相关的检查报告。

此外，我还准备了一些其他必要的材料，包括身份证复印件、医疗费用单据等。

我希望这些材料能够帮助您更好地了解我的情况，并支持我的申请。

最后，我想向您表达我对社会保险部门的信任和感谢。

我相信社会保险部门会公正、公平地处理我的申请，并给予我相应的待遇。

同时，我也感谢社会保险部门为我们提供这样的待遇，使我们能够更好地应对健康问题带来的经济压力。

再次感谢您对我的关注和支持。

我希望能够尽快获得特定门诊待遇，以便更好地接受治疗。

如果您需要更多信息或材料，请随时与我联系。

谢谢。