委 托 书
河南理工大学安全技术工程研究所：
根据《中华人民共和国安全生产法》
第二十五条:“矿
山建设项目和用于生产、储存危险等物品的建设项目，应当
分别按照国家的有关规定进行条件论证和安全评价”的规定
要求，我公司现委托你单位对郑兴翟沟（新密）煤业有限公
司0.15Mt/a技术改造项目重新进行安全验收评价。希望贵
单位在安全评价中能够按照《煤矿安全评价导则》、
《安全评
价通则》、《安全验收评价导则》及相关法律、法规、国家政策的
要求对矿山建设项目验收中存在的危险、有害因素进行评价，评
价危险、有害因素的危险度并提出相应的安全技术对策措施和建
设，以利于郑兴翟沟（新密）煤业有限公司今后的安全生产工作。
郑兴翟沟（新密）煤业有限公司
二〇一一年十月十五日
安全评价公司委托书甲方）：________________受托方（乙方）：________________鉴于甲方需要对其项目进行安全评价，以确保项目的安全性和合规性，现委托乙方提供专业的安全评价服务。
根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿的基础上，就安全评价服务事宜达成如下协议：一、服务内容1. 乙方应根据甲方提供的项目资料，进行详细的安全评价工作，包括但不限于风险识别、风险评估、安全措施建议等。
2. 乙方应确保安全评价工作的准确性、完整性，并提供书面的安全评价报告。
3. 乙方应根据甲方的要求，提供必要的安全评价培训和咨询服务。
二、服务期限本委托书服务期限自____年__月__日起至____年__月__日止。
三、服务费用1. 甲方应支付乙方安全评价服务费用共计人民币________元。
2. 甲方应在合同签订后__日内支付50%的服务费用作为定金，余额在服务完成后支付。
四、保密条款1. 乙方应对在执行本委托书过程中所获得的甲方资料和信息负有保密义务，未经甲方书面同意，不得向第三方泄露。
2. 保密义务在本委托书终止后仍然有效，直至甲方同意解除或相关信息已公开。
五、违约责任1. 如乙方未能在约定期限内完成安全评价工作或评价报告不符合约定要求，甲方有权要求乙方承担违约责任。
2. 如甲方未按约定支付服务费用，乙方有权暂停服务，并要求甲方支付逾期费用。
六、争议解决双方在履行本委托书过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向甲方所在地人民法院提起诉讼。
七、其他1. 本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本委托书自双方签字盖章之日起生效。
甲方（盖章）：________________乙方（盖章）：________________签订日期：____年__月__日（注：以上内容仅为示例，具体条款应根据实际情况和双方协商结果进行调整。
）。
【标题】安全评价委托书范本尊敬的XX安全评价机构：根据《中华人民共和国安全生产法》和相关法律法规的规定，为了确保我公司（以下简称“委托方”）的安全生产，提高安全生产管理水平，预防生产安全事故，现委托贵机构对我公司的安全生产条件进行评价。
特制定如下安全评价委托书：一、评价对象和内容1. 评价对象：委托方的整体安全生产条件，包括但不限于生产设施、生产过程、作业环境、安全管理制度、安全管理人员、从业人员、安全生产责任制等。
2. 评价内容：依据国家有关法律法规、标准和规范，对委托方的安全生产条件进行全面评价，查找存在的安全生产问题和不足，提出改进措施和建议。
二、评价时间和地点1. 评价时间：自委托书签订之日起至评价工作完成之日止。
2. 评价地点：委托方的生产经营场所。
三、评价组成员1. 评价组由贵机构指派的专业人员组成，评价组成员应具备相应的专业技术资格和经验。
2. 评价组成员名单及资质应在评价工作开始前提交委托方确认。
四、评价费用1. 评价费用为人民币【】元整（大写：【】元整），包括评价过程中的交通、住宿、资料整理等费用。
2. 委托方应于评价工作开始前支付评价费用的一半，剩余费用在评价报告交付后支付。
五、评价报告1. 评价组应按照评价大纲和评价标准，认真开展评价工作，并形成完整的评价报告。
2. 评价报告应包括评价概况、评价依据、评价方法、评价结果、存在问题及建议等内容。
3. 评价报告应一式两份，由评价组和委托方各执一份。
六、保密条款1. 评价组应对在评价过程中获取的委托方的技术秘密、商业秘密等信息严格保密。
2. 评价组成员不得将评价报告及评价过程中获取的信息泄露给第三方。
七、违约责任1. 委托方应按照约定时间支付评价费用，否则评价组有权暂停评价工作。
2. 评价组应按照约定时间完成评价工作，否则委托方有权要求评价组支付违约金。
八、争议解决1. 双方在履行本委托书过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。
安全评价委托书
尊敬的安全评价机构：
本函是就我们组织内部安全措施的评估向贵机构提出委托。
希望贵机构能够进行全面的安全评价，包括但不限于以下方面：
1. 对我们组织内部现有的安全管理制度和措施进行评估，包括安全政策、安全机构和责任体系等。
2. 对我们组织内部安全风险进行识别、评估和分类，提出相应的风险控制和管理建议。
3. 对我们组织内部关键设施和信息系统的安全性进行评估，包括物理安全、网络安全等方面。
4. 对我们组织内部员工的安全意识和安全培训情况进行评估，提出相应的改进意见和培训计划。
5. 对我们组织内部应急响应和灾难恢复能力进行评估，提出相应的应急计划和准备措施。
6. 提供详细的评估报告，包括评估结果、现有安全问题和改进建议等。
我们希望贵机构具有相关的安全评估经验和专业技术，并能够按照国家相关法律法规和标准进行评估工作。
评估结果将被视为保密信息并仅用于内部参考。
请贵机构提供详细的安全评价方案和报价，并与我们联系进一步商讨合作事宜。
谢谢！
此致
敬礼
[甲方名称]
日期：。
