关于急性下肢动脉栓塞死亡原因分析

第27卷第6期2010年12月阿w弘方净阮学探(医学版)JournalofHebeiNorthUniversity(MedicalEdition)VoI．27No．6Dec．2010左足挤压伤术后并发深静脉栓塞致急性肺栓塞死亡1例赵军1马志鹏1金春亭2刘永利2(1．中煤张家口煤机医院创伤显微外科，河北张家口075000，2．河北北方学院基础医学院病理教研室，河北张家口075000)【关键词】足；挤压伤术后；并发症【中图分类号1R654．32【文献标识码】Ctlai：10．3969／j．issn．1673—1484．2010．06．0381病例介绍1．1一般情况患者男，59岁，铁道建设农民工，2010-04-04日因左足被铁轨砸伤3h，X片示左足第2-5趾末节骨折，第2趾近节横行骨折，以“左足挤压伤”于我院创伤显微外科急诊住院，在神经阻滞麻醉下行清创、骨折内固定、神经血管探查修复手术治疗。术中见患者左足第二趾甲跟处可见一横行创口，深达骨质，出血活跃，远节被动屈曲位，屈伸功能障碍，第4趾自近节基底部可见一横行创口，出血活跃，创面污染较重，第3、5趾皮肤青紫、肿胀、皮下淤血。常规清创后行左足第2—4趾骨折钢针内固定、双侧足趾固有动、静脉吻合、第5趾骨折钢针内固定术，术后以石膏托固定、卧床、患肢抬高、常规抗炎、抗凝治疗，术后换药观察患足2-5趾颜色红润，反应灵敏、张力适中、皮温正常，血运良好，患肢无肿胀。4月11日晨4：20未经医护人员允许，自行下地由陪护人员搀扶去卫生间排便，lOmin后出现下腹部及后腰部疼痛，难以忍受，查体未见肠型及蠕动波，全腹无明显压痛、反跳痛、肌紧张。给与654～210mg肌注，10％葡萄糖500mL静点。4：50突然呼吸不规律，意识模糊，血压80／50mmHg，，及时给与吸氧、尼可沙米0．3759人壶，肾上腺素lmg人壶，多巴胺40mg静点维持血压。患者呼吸、心跳停止，瞳孔散大，心电图呈直线，给予心脏按压、简易呼吸器维持呼吸，肾上腺素lmg、阿托品lmg、2％利多卡因5mL心脏注射。电击除颤起搏3次。于5：20抢救无效，死亡。1．2尸体检验(尸检编号：A-1002)4月12日于河北北方学院病理教研室尸检所见：“一”字形切开胸腹腔，双侧气胸试验阴性，右心室内见一长3cm直径0．8cm暗红色索条状物，左肺动脉内见一长2cm直径0．8cm暗红色索条状物，双肺暗红，切开有粉红色液体溢出。1．3病理检验报告福尔马林固定后镜下检查，双肺水肿，以肺下叶为重．无明显炎细胞浸润，右心及左肺动脉内索条状物为血栓。1．4病理诊断①肺动脉栓塞．②左足挤压伤术后。1．5死亡原因肺动脉栓塞；猝死。2讨论下肢手术后深静脉栓塞是较常见的术后并发症，少数患者出现栓子脱落，形成急性肺栓塞，一旦出现，死亡率较高。但在临床上尚不能根据深静脉血栓的临床、遗传、生化、免疫等预测高危病例，不能根据个体危险因素对患者进行预防，因此应对所有下肢手术患者围手术期积极预防该并发症的发生，应做到术后必须密切观察、监控、检查、排查、预防，发现肺栓塞状况及时处理，该病例在术后虽然也进行了常规下肢抬高、抗凝、腓肠肌定时按摩等处理，但因为患肢未出现肿胀等深静脉血栓形成的现象，未能及早发现深静脉血栓形成。患者在围手术期自行下地行走排便促使血栓栓子脱落，形成急性肺栓塞。受医院条件所限不能紧急在体外循环下行开胸探查、栓子取出术，常规急救处理无效，患者死亡。对下肢手术患者应在排除高危出血因素的可能下尽早从物理和药物等方面预防深静脉栓塞发生，物理预防包括术后抬高患肢、鼓励足趾主动活动、在可能的情况下尽早下地，下肢被动按摩，使用间歇充气泵或足底加压泵、梯度压力弹力袜等。药物预防多用低分子肝素、磺达肝葵纳、维生素K拮抗剂——华法令等，不推荐低剂量普通肝素、阿斯匹林、右旋糖苷单独应用。在应用抗凝药物时应注意血小板的监测和禁忌证。预防深静脉栓塞发生，减少急性肺栓塞出现。参考文献1侯玉芬郝清智．下肢深静脉血栓形成相关问题的探讨[J]．中国中西医结合外科杂志．2010．16(2)：579—582．2邵松，尚希福．下肢深静脉栓塞预防的进展EJ3．临床骨科杂志．2008．19(6)1251-253．3昊新民．囤术期深静脉血栓形成EJ3．临床外科杂志．2006．14(1)：22-26．(责任编辑：寰朴)

下肢动脉栓塞临床路径

（2017年版）

一、下肢动脉栓塞临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

诊断为急性下肢动脉栓塞，并危机肢体安全的患者，影像学检查发现栓塞导致下肢动脉闭塞的患者。

（二）诊断依据。

彩超、CTA/DSA

（三）进入路径标准。

1 符合手术适应症

2 无手术禁忌症

（四）标准住院日。

7-14天

（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目

（1）血常规、血生化、凝血、D-dimer、感染指标、血型、肌酶谱、肌红蛋白

（2）心电图、胸片

（3）下肢动脉超声

（4）下肢动脉CTA或DSA

2.根据患者病情进行的检查项目 （1）超声心动

（2）主动脉CTA

（3）心肌酶谱

（4）血气

（六）治疗方案的选择。

根据Rutherford急性下肢缺血分级进行治疗方案选择

Rutherford I级：择期血管重建

Rutherford IIa级：急诊动脉切开取栓或导管溶栓/血栓清除

Rutherford IIb级：急诊动脉切开取栓

Rutherford III级：截肢

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

没有明显合并感染证据，可以不需要预防性抗菌

（八）手术日。

手术取栓：1天

溶栓或血栓清除：3-7天

（九）术后恢复。

1-7天

（十）出院标准。

肢体血运改善或恢复；截肢者伤口稳定。

各种伴随疾病、复杂情况可能会影响术后恢复和出院时间。

（十一）变异及原因分析。

全身性动脉硬化、伴随疾病、肢体血运情况、伤口并发症、小腿骨筋膜室综合征、肌肾综合征、心梗、脑梗、心脏内或主动脉附壁血栓等

二、下肢动脉栓塞临床路径表单（以动脉切开取栓为例）

适用对象：第一诊断__下肢急性动脉栓塞____（ICD-10：）；行__股动脉切开取栓术

患者姓名 性别年龄门诊号住院号

住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日天

注：下肢动脉栓塞患者，多伴有直接或间接相关的伴随疾病，治疗中需要根据病情选择相应伴随疾病的检查和治疗，同时各种伴随疾病会影像路径的实施，情况比较复杂。

浙江创伤外科２０１１年２月第１６卷第１期ＺＨ　Ｊ　Ｊ　Ｔｒａｕｍａｔｉｃ，Ｆｅｂｒｕａ１Ｗ　２０１１，Ｖ０１．１６，Ｎｏ．１　・８９・　・诊治分析・　置管溶栓术在下肢急性动脉栓塞治疗中的应用　娄尧强　徐侃　王林君　孟路阳　王晓栋　金　晔　王松茂　【摘要】　目的评价置管溶栓术在下肢急性动脉栓塞中的安全性与疗效。　方法选择２１例单侧股动脉以下急性下肢动脉栓塞患者，　分别行置管溶栓术。并随访３Ｏ天，分析其溶栓时间、并发症和临床疗效。　结果所有病例都完成３Ｏ天随访，总有效率９０．４％，平均溶栓时间　为７９．６小时（４～１２０小时），无１例死亡。术前ＡＢＩ为Ｏ．１７￣０．１Ｉ，术后即刻升至Ｏ．５７￣０．２５，３０ｄ为Ｏ．６３ｚ０．３１。　结论置管溶栓是治疗下肢急　性动脉栓塞疾病的一种创伤小、疗效好、畅通率高的治疗方法。　【关键词】动脉栓塞；置管溶栓；尿激酶　急性下肢动脉栓塞是发病急骤．后　果严重的血管外科急症之一．起病迅速、　发展快，一旦发生如果没有及时诊断及　正确处理，可引起肢体严重缺血、坏死，　导致截肢甚至危及生命。本院从２００６年　９月至２０１０年５月对收治２１例单侧股　动脉以下急性下肢动脉栓塞患者行置管　溶栓术（Ｃａｔｈｅｔｅｒ—Ｄｉｒｅｃｔｅｄ　Ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｔｉｃ　Ｔｈｅｒａｐｙ，ＣＤＴ），现对此资料进行分析和　总结．报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料：本组２１例患者．男ｌ３　例，女８例；年龄４３～７９岁，平均６５．４　岁。左侧９例，右侧１２例。发病时间４小　时～５天。所有病例诊断均符合急性下肢　动脉栓塞的临床诊断标准（６Ｐ特殊征　象）中的１条或数条。并经彩色多普勒超　声检查证实有股动脉以下动脉缺血栓　塞。根据卢瑟福急性肢体缺血分级…均　为Ⅱ、Ⅲ级，其中ＩＩ　Ａ３例，ⅡＢ１１例，Ⅲ７　例。既往合并房颤病史ｌ７例（８１．Ｏ％），风　作者单位：３１０００９杭州．浙江省杭州市　第三人民医院　湿性心瓣膜病变２例（９５％）。其中１例　虽有３次不同动脉栓塞史，但一直未找　到栓子来源；２例同侧肢体曾有动脉栓　塞史．曾行切开取栓术，其余病例均为新　发。排除标准：急性动脉栓塞已引起肢体　坏疽者（Ⅳ级），怀孕，近期有急性胃肠或　泌尿系ｍ血史，１月内有大手术或创伤　史．肝功能指标明显异常或肝硬化史，血　小板减少症等。　１．２设备及器材：数字减影血管影机（　ＧＥ　ｉｎｎｏｖａ　３１００），微导管、微导丝及溶栓　导管（Ｃ０ｒｄｉｓ，美国）。　１－３治疗方法：根据术前Ｂ超结果，血　栓位于胭动脉以上者采用对侧股动脉逆　穿．在ＤＳＡ下采用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ法穿刺患肢　对侧股动脉．置入５Ｆ血管鞘，０．０３５超滑　导丝引导ｐｉｇｔａｉｌ导管至患侧髂动脉，造　影显示血栓范围。超滑导丝引导下置人　溶栓导管，根据血栓长度选择合适长度　的溶栓导管．并使￣Ｊ－ｆＬ段位于血栓内。血　栓位于膪动脉以下者采用同侧股动脉顺　行穿刺。溶栓导管末端连接微泵，持续推　注尿激酶，剂量为８０～１００万单位／日持　续灌注，同时全身肝素化，并定期检测　ＡＰ１Ｔｒ．将ＡＰ１ＴＩ’维持在６Ｏ～９０秒之间。２４　小时候再次造影观察溶栓效果．并调整　溶栓导管位置．必要时更换合适长度溶　栓导管继续。治疗过程中如果出现临床　症状明显改善（如动脉搏动恢复）或明显　恶化则立刻行动脉造影：若出现大的出　血并发症（颅内出血，严重的消化道或泌　尿道出血等）或者溶栓时间超过５天．则　溶栓中止。溶栓结束后拔除溶栓导管，根　据血管有无残余狭窄再行球囊扩张或支　架植入，所有介入操作结束后拔除血管　鞘．继续全身肝素化并逐渐改华发林口　服抗凝，持续３－６个月或终身（房颤者）。　１．４观察指标和随访：术中记录溶栓时　间、出血并发症。术前、术后即刻和术后　３０天分别重新临床分级，测定ＡＢＩ。Ｉ临床　分级从Ⅲ级降为ⅡＢ、ⅡＢ降为ⅡＡ或Ⅱ　Ａ降至Ｉ级均认为有效，ＡＢＩ升高０．５以　上也均为有效。术后３０天复查彩色多普　勒Ｂ超，对于可疑血栓复发的或重新评　价为无效的患者考虑冉行动脉造影术。　２结果　所有病例都完成３０天随访，总有效　率９０．４％（１９／２１），见表ｌ，ＡＢＩ上升为　０．５５～０．９０。１９例患者溶栓治疗结束后皮　

探讨置管溶栓术在急性下肢动脉栓塞治疗中的作用

摘要 目的 探讨置管溶栓术（CDT）在急性下肢动脉栓塞（AE）治疗中的应用效果。方法 80例急性下肢动脉栓塞患者采用随机抽样法分为Fogarty组与CDT组， 各40例。对照组给予常规Fogarty导管取栓术治疗， CDT组给予CDT治疗。对比两组的再栓塞率、截肢率以及死亡率。结果 经治疗， Fogarty组的再栓塞率为17.5%（7/40）， 截肢率为10.0%（4/40）， 无死亡病例；CDT组无再栓塞、截肢以及死亡病例， 治疗效果明显优于对照组， 差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 CDT治疗急性下肢动脉栓塞的术后再栓塞率与截肢率明显低于Fogarty导管取栓术， 可以作为急性下肢动脉栓塞的首选治疗手段。

关键词 置管溶栓术；急性下肢动脉栓塞；截肢

急性下肢动脉栓塞是介入血管外科常见急症， 具有起病突然、发展迅速的特点， 如不及时处理常会导致肢体缺血、坏死， 严重时可以导致截肢甚至威胁患者生命安全[1]。Fogarty导管取栓术是现阶段临床中针对急性下肢动脉栓塞的常规治疗方法， 但是其对患者的损伤较大， 而且由于取栓不完全还会在术后发生再栓塞， 增加截肢与死亡的发生率。近年来， 大量报道称CDT在急性下肢动脉栓塞治疗中的疗效与安全性均较为理想[2]。本文探讨CDT在急性下肢动脉栓塞治疗中的应用效果， 具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 以本院介入血管外科2014年1～12月收治的80例急性下肢动脉栓塞患者作为观察对象， 采用随机抽样法将其分为Fogarty组与CDT组，

各40例。Fogarty组中男25例， 女15例；年龄41～77岁， 平均年龄（64.86±8.29）岁；左侧栓塞21例， 右侧栓塞19例。CDT组中男23例， 女17例；年龄43～79岁， 平均年龄（63.21±6.28）岁；左侧栓塞23例， 右侧栓塞17例。所有患者均经彩色多普勒超声检查符合急性下肢动脉栓塞的相关诊断标准。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。