去肾动脉交感神经治疗原发性高血压病2例

・２４２・　儿中，１例合并右侧腹股沟斜疝同时行右侧疝囊高　位结扎术。手术时间３０～９０　ｍｉｎ，平均手术时间　５０　ｍｉｎ；出血量５～３０　ｍＬ，平均１８　ｍＬ。１例腹腔　引流管术后第３天拔除。单纯囊肿剔除患儿手术当　天开始进食流食，４例行肠切除的患儿，术后第２天　开始进食流食。患儿术后恢复良好，术后４～６　ｄ痊　愈出院。术后病理结果：ｌ１例均为肠系膜淋巴管　瘤，１例为肠源性囊肿。随访６个月至４年，１Ｏ例患　儿复查Ｂ超未见复发，１例失访，１例为２０１２年９月　手术病人。　３讨论　目前传统开放手术逐渐被腹腔镜手术取代，而　腹腔镜手术又由开始的四孔、三孔逐渐转化为现在　的单孑Ｌ，使手术创伤更小，患儿恢复更快。Ａ，ＪＬ肠系　膜囊肿是肠系膜淋巴管的发育异常，远端引流不通　逐渐积液形成囊样扩张，病程发展较慢，多在２岁以　后肿块逐渐长大到一定程度才出现症状。肠系膜囊　肿可以位于肠系膜的任何部位，甚至延伸到后腹膜，　但多位于小肠系膜，其中回肠系膜囊肿较多，空肠系　膜次之，结肠系膜少见ｌ囊肿可单发，也可多发　］。　临床表现多为间歇性腹痛、腹胀、腹部肿块；手术前　明确诊断较为困难，Ｂ超及ＣＴ在一定程度上可协　助诊断，但确诊仍需手术探查。传统剖腹探查术手　术切口较长，术中对腹腔脏器干扰较大，术后胃肠功　能恢复较慢；而腹腔镜探查可避免上述缺点。经脐　单切口腹腔镜不能治疗所有的Ａ，ＪＬ肠系膜囊肿，而　是有选择性的。我们总结了选用该手术方式的条　Ｇｕｉｚｈｏｕ　Ｍｅｄｉｃａ１　Ｊｏｕｒｎａｌ，２０１５，Ｖｏ１．３９。Ｎｏ．３　件：（１）囊肿单发；（２）囊肿需局限于某段肠管，该段　肠管和囊肿活动度较大，易于由脐部切口提出；（３）　小肠系膜囊肿没有伴发感染。　手术中应注意事项：（１）囊肿使腹腔空间变小，　放置Ｔｒｏｃａｒ时须直视下或腹腔镜监视下放置，避免　副损伤；（２）对于较大囊肿先将囊肿穿刺抽液，使其　体积变小，再由脐部提出操作；（３）对于囊肿多发者，　应将每个囊肿分别处理；（４）对于术中分离困难且囊　肿与系膜血管和肠壁关系密切者切忌强行腹腔镜下　操作，可将囊肿大部分切除后，扩大脐部切１２１将病变　肠管提出切口操作；（５）囊肿位于肠系膜根部，腹腔　内操作困难或不熟练单孔腹腔镜操作技术的医生，　可考虑将脐部切口适当延长，将囊肿提出脐部处理。　该术式的缺点：经脐单切口腹腔镜手术采用直线手　术器械经过单孔进入腹腔进行手术时操作三角较　小，腹腔外手柄相互干扰，为手术造成一定的困难；　这就需要有经验的手术医生去克服操作角度小、操　作器械拥挤、手术视野小的难点。　综上所述，经单切口腹腔镜应用于经过筛选的　小儿肠系膜囊肿患儿是安全有效的，术后恢复较快，　腹部无可见瘢痕，美容效果更佳。　参考文献　［１］李善春，郑辉明，戴育坚．小儿肠系膜囊肿的诊治体会　［Ｊ］．临床小儿外科杂志，２００２，１（５）：３６４—３６５．　Ｅ２３魏晓明，李索林，王昆，等．腹腔镜诊治小儿肠系膜囊肿的　疗效评价［Ｊ］．临床ｄ，ＪＬ￣ｂ科杂志，２０１１，１０（２）：１５４　１５５．　（收稿日期：２０１４一Ｏ９—２２）　去肾动脉交感神经治疗原发性高血压病２例　冯珂　陈保林。　郑亚西　△　（１．贵阳医学院，贵州贵阳５５０００４；２．贵州省心血管病医院，贵州贵阳５５０００２）　关键词　去肾动脉交感神经；　高血压；　去肾动脉交感神经消融术　中图分类号：Ｒ５４４．１　文献标识码：Ｂ　文章编号：１０００　７４４Ｘ（２０１５）０３—０２４２—０３　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ＩＳＳＮ．１０００—７４４Ｘ．２０１５．０３．０２０　高血压是心脑血管疾病的主要危险因素之一，　降低高血压患者的血压水平可明显减少脑卒中、心　肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症的发　通信作者　生。但在临床实践中，尽管联合服用多种降压药和　生活方式调整，仍有２０　９／６左右的患者血压难以控　制，这种状况被称为难治性高血压。难治性高血压　

是指在应用改善生活方式和包括利尿剂在内至少三　贵州医药２０１５年３月第３９卷第３期　种足量抗高血压药物后［１］，仍不能将血压控制达标　者。对难治性高血压的治疗一直是高血压领域中的　重大难题。在高血压发病机制中，交感神经兴奋被　认为是高血压形成的一个重要因素，近年来，肾交感　神经系统在高血压中作用机制的研究是该领域的热　点。现将对我院采用去。肾动脉交感神经治疗原发性　高血压两例进行报告。　１资料与方法　１．１　一般资料　两例均为２０１３年５月我院收治原　发性高血压患者。肾动脉造影出现下列情况之一者　予以排除：肾动脉畸形；单侧双肾动脉；肾动脉长度　＜２　ｃｍ；直径＜４　ｍｍ；肾动脉起始扭曲或瘤样扩张　等。两例患者均对该治疗知情同意并签署知情同意　书，已获得医院伦理委员会通过。　１．２病例病例１：男性，４３岁，发现“血压高８年”人　院。长期服用“硝苯地平缓释片１０　ｍｅ／片，２片／次，口　服，１次／ｄ；厄贝沙坦０．１５　ｇ／片，１片／次，口服，１次／ｄ；　控制血压，血压仍波动于２２．６１～２３．９４／１１．９７～　１４．６３　ｋＰａ左右。人院查体，ＢＰ：２２．６１／１３．９７　ｋＰａ；Ｐ：　１００次／ｍｉｎ，心肺（一）。辅助检查：心电图：窦性心律；　ＳＴ＿Ｔ改变。血脂：甘油三酯３．７２　ｍｍｏｌ／Ｌ；肾功能　（一）。超声心动图：室间隔增厚。　病例２：男性，３５岁，发现“血压高１年”入院。　长期服用复方降压胶囊，未规律监测血压。入院查　体：ＢＰ：２９．２６／１８．０９　ｋＰａ；Ｐ：７３次／ｒａｉｎ。心界扩　大。辅助检查：心电图：窦性心律；ＳＴ—Ｔ改变。血　脂、肾功能（一）。超声心动图：左房左室大（ＬＡ：　４Ｏ．２　ｍｉｌｌ；Ｉ　Ｖ：５７．３　ｒａｍ），左室运动减低并欠协调；　二尖瓣轻度返流，左室射血分数减低４５　（正常值　≥５０％）。　１．３手术方法　患者取平卧位，以右股动脉为人路　建鞘。经鞘管注人肝素３　０００单位。沿导丝送人　５Ｆ造影至左、右肾动脉开口处造影显示：双肾动脉　正常（肾动脉长于２　ｃｍ、直径＞４　ｒａｍ）。术前给予　芬太尼镇痛，分别测有创血压２５．２７／１４．６３　ｋＰａ（病　例１）、２３．９４／１４．６３　ｋＰａ（病例２）。自左、右肾动脉　远端第一分叉近端开始螺旋式逐点温控消融。每侧　消融４～６点，消融功率８～１２　ｗ，温度４Ｏ℃，总消　融时间７９～２３７　Ｓ。　２结　果　消融结束时即刻记录有创血压为２Ｏ．６２／　１２．６４　ｋＰａ（病例１）、１７．２９／ｌｏ．７７　ｋＰａ（病例２）。术后行　・２４３・　肾动脉造影均无肾动脉狭窄。随访病例１术后１月复　查时动态血压，平均血压２０．２２／１０．７７　ｋＰａ，较术前下降　１．９９／１．３３　ｋＰａ。病例２术后１月复查时动态血压，平　均血压１８．６２／１２．ｉ０　ｋＰａ，较术前下降４．６６／２．６６　ｋＰａ。　３讨　论　交感神经兴奋被认为是高血压形成的一个重要　因素，高血压及临界高血压患者中儿茶酚胺水平增　高；高血压患者肾脏、心脏和骨骼肌交感神经系统　（ＳＮＳ）活性增加口］。高血压患者血压水平与交感神　经活性间存在直接关系。肾交感神经通过两种途径　影响血压Ｉ３＿６Ｊ：（１）刺激传出神经通过肾上腺导致水　钠潴留、肾上腺素释放、肾动脉收缩进而导致持续性　血压升高；（２）肾脏经肾传入神经发送信号到中枢神　经系统，同时传输到对侧肾脏，这些信号使交感神经　活性增强，通过传出神经从下丘脑发送信号到肾脏　及全身其他器官，发挥血管紧张性调节作用。交感　神经系统在肾调节全身血压中明显作用，肾脏也是　全身交感神经活性中的重要调节器官，发挥血管紧　张性调节作用。　去。肾动脉交感神经消融术（ＲＤＮ）通过导管头端　温度及阻抗传感监测射频能量释放，在弹性部位进行　温控消融避免过热导致的不必要组织损伤及外科手　术切除交感神经对全身不利影响。Ｈ．Ｋｒｕｍ［　首先　提出ＲＤＮ治疗难治性高血压，其发起的多中心Ｓｙｍ—　ｐｌｉｃｉｔｙ　ＨＴＮ一１研究以及随后Ｍ．Ｄ．Ｅｓｌｅｒ等　进行了　Ｓｙｍｐｌｉｃｉｔｙ　ＨＴＮ－２这一随机对照研究，更进一步验证　ＲＤＮ对于顽固性高血压降压的有效性。这些研究为　ＲＤＮ实施的安全性及有效性提供了依据。　ＲＤＮ术中消融交感神经靶点时，血压大幅度下　降，消融到迷走神经时，血压反射性升高，证实了ＳＮＳ　在血压控制及高血压发病机制中的重要性。本文为　省内首报ＲＤＮ病例，文中两例高血压患者，随访期内　血压均不同程度下降，取得了一定的降压效果，验证　了ＲＤＮ对于顽固性高血压降压是效的。安全性方　面，术后即刻肾动脉造影未见血管狭窄、穿孔或血栓　形成；肾功能方面，ＲＤＮ治疗影响肾功能的可能因素　有使用含碘对比剂、血栓栓塞等情况，术后予抗凝、抗　血小板聚集，复查肾功能亦未发现明显异常，安全有　效值得推广。不足之处：首先本次研究病例数量少，　未设对照组及假手术组；其次，ＳＮＳ与血压调控机制　较为复杂，一些远期疗效及并发症有待观察，需对　ＲＤＮ的患者长期随访。ＲＤＮ短期不能使所有患者　

血压降低，可能与去神经化的不完全相关，肾交感神　・２４４・　经张力正常的高血压患者，交感神经兴奋在其高血压　发病机制中可能占次要地位。ＡＣＣ　２０１２年上Ｓｙｍ—　ｐｌｉｃｉｔｙ　ＨＴＮ－１　９　的３年随访结果公布显示：一些初始　无反应者在介入治疗后数月血压出现下降，１００　的　患者３年后血压下降，这使我们有理由相信这些患者　是慢反应者而不是无反应者。这种持续血压下降应　对临床应用有指导意义。未来展望：ＲＤＮ是否能预　防靶器官损、是否能对继发性高血压患者产生影响。　ＳＮＳ活性在高血压发病早期阶段起着最主要作用，尽　早干预此类患者的ＳＮＳ活性是否有可能在可及范围　内控制原发性高血压。当然，对于高血压介入治疗还　需要更深入的研究。　［１］　［２３　［３］　参考文献　Ｃａｌｈｏｕｎ　ＤＡ，Ｊｏｎｅｓ　Ｄ，Ｔｅｘｔｏｒ　Ｓ。ｅｔ　ａｔ．Ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　ｈｙｐｅｒ—　ｔｅｎｓｉ　ｏｎ：ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ａ　ｓｃｉｅｎ—　ｔｉｆｉｃ　ｓｔａｔｅｍｅｎｔ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　Ａｍｅｆｉｃａｎ　Ｈｃａｒｔ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　Ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌ　Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ　Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｃｏｕｎｃｉｌ　ｆｏｒ　Ｈｉｇｈ　Ｂｌｏｏｄ　Ｐｒｅｓｓｕｒｅ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ　Ｅ　Ｊ］．Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，　２００８，５１：１４０３－１４１９．　Ｄｏｕｍａｓ　ＭＤ，Ｆａｓｅｌｉｓ　Ｃ，Ｐａｐａｄｅｍｅｔｒｉｏｕ　Ｖ，ｅｔ　ａ１．Ｒｅｎａｌ　ｓｙｍｐａｔｈｅｔｉｃ　ｄｅｎｅｒｖａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｓｙｍｓｔｅｍｉｃ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ　Ｉ－Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｃａｒｄｉｏｌ，２０１０，１０５（４）：５７０—５７６．　ＤｉＢｏｎａ　ＧＦ．Ｎｅｕｒａｌ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｋｉｄｎｅｙ：ｐａｓｔ．ｐｒｅｓｅｎｔ，　ａｎｄ　ｆｕｍｒｅ＿Ｊ］．ＨｙｐｅｒｔｅｎＳｉｏｎ，２００３，４１：６２１－６２４．　前臂贵要静脉　“Ｕ＂形转位　Ｃ４］　［５］　●　［６］　［７］　［８］　［９］　Ｇｕｉｚｈｏｕ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ，２Ｏ１５，Ｖｏ１．３９，Ｎｏ．３　Ｓｔｅｌｌａ　Ａ，Ｚａｎｈｅｔｔｉ　Ａ．Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｒｏｌｅ　ｒｅｎａｌ　ａｆｆｅｒｅｎｔｓ［Ｊ］．　Ｐｈｙｓｉｏｌ　Ｒｅｖ，１９９１，７１：６５９－６８２．　Ｆｒａｎｑｕｉｎｉ　ＪＶ，Ｍｅｄｅｉｒｏｓ　ＡＲ，Ａｎｄｒａｄｅ　ＴＵ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｆｕ—　ｅｎｃｅ　ｏｆ　ｒｅｎａｌ　ｄｅｎｅｒｖａｔｉｏｎ　ｏｎ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ｓｏｄｉｕｍ　ａｎｄ　ｗａｔｅｒ　ｅｘｃｒｅｔｉｏｎ　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ｔｏｔａｌ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ａｐｎｅａ　ｉｎ　ｒａｔｓ［Ｊ］．Ｂｒａｚ　ｊ　Ｍｅｄ　Ｂｉｏｌ　Ｒｅｓ，２００９，４２（２）：２１４—２１９．　Ｐｒｏｅｈｎａｕ　Ｄ，Ｌａｕｔｅｎ　Ａ，Ｂｕｓｃｈ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｃａｔｈｅｔｅｒ－ｂａｓｅｄ　ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｅｙ　ａｂｌａｔｉｏｎ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｒｅｎａｌ　ｓｙｍｐａｔｈｅｔｉｃ－　ｎｅｒｖｅ　ｓｙｓｔｅｍ　ｆｏｒ　ｄｒｕｇ　ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ　ｉｎ　ａ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｗｉｔｈ　ｅｎｄ－ｓｔａｇｅ　ｒｅｎａｌ　ｄｉｓｅａｓｅＥＪ］．Ｉｎｔ　Ｊ　ｃａｒｄｉｏｌ，２０１２，１５４　（２）：２９—３Ｏ．　Ｋｒｕｍ　Ｈ，Ｓｏｂｏｔｋａ　Ｐ，Ｓｃｈｌａｉｃｈ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｒｅｎａｌ　ｄｅｎｅｒｖａ—　ｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ—ｔｈｅ　Ｓｙｍｐｌｉｃｉｔｙ　ＨＴＮ一１　ｓｔｕｄｙ～Ａｕｔｈｏｒｓ’ｒｅｐｌｙ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２０１４，３８３（９９３２）：　１８８５—１８８６．　Ｅｓｌｅｒ　ＭＤ，ＢＯｈｍ　Ｍ，Ｓｉｅｖｅｒｔ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ｃａｔｈｅｔｅｒ－ｂａｓｅｄ　ｒｅ—　ｎａｌ　ｄｅｎｅｒｖａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｔｒｅａｔ—　ｍｅｎｔ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ：３６　ｍｏｎｔｈ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　ＳＹＭＰＬＩｃＩＴＹ　ＨＴＮ一２　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｔｒｉａｌ［Ｊ］．　Ｅｕｅ　Ｈｃａｒｔ　Ｊ，２Ｏｌ４，３５（２６）：１７５２—１７５９．　Ｓｙｍｐｌｉｃｉｔｙ　ＨＴＮ－１　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｏｒ．Ｃａｔｈｅｔｅｒ－ｂａｓｅｄ　ｒｅｎａｌ　ｓｙｍ—　ｐａｔｈｅｔｉｃ　ｄｅｎｅｒｖａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　ｈｙｐｔｅｒｓｉｏｎ：ｄｕｒａｂｉｌｉｔｙ　ｏｆ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ　ｏｕｔ　ｔｏ　２４　ｍｏｎｔｈｓ［Ｊ］．Ｈｙｐｅｒｔｅｎ—　ｓｉｏｎ，２０１ｌ，５７：９１１—９１７．　（收稿日期：２Ｏ１４一ｌＯ　２２）　建立透析用动静脉内瘘的方法探讨　谭州科　杨蝶　杨亦彬　刘春梅△　（遵义医学院附属医院’肾内科，贵州遵义５６３００３）　关键词　动静脉瘘；　贵要静脉；　“Ｕ”形转位；　血液透析；　血管通路　中图分类号：Ｒ６９２．５　文献标识码：Ｂ　文章编号：１０００—７４４Ｘ（２０１５）０３—０２４４—０３　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ＩＳＳＮ．１０００—７４４Ｘ．２０１５．Ｏ３．Ｏ２１　自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者建立血　管通路的最佳方式，随着血液透析技术不断的提高　与普及，以及尿毒症患者生存年限延长，动静脉内瘘　的建立面临更多的复杂情况诸如高龄、糖尿病、多次　手术耗竭、头静脉直径过小等因素已成为日渐增多　通信作者，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｕｃｈｕｎｍｅｉ３１５＠１６３．ｃｏｒｎ　的现实问题。贵要静脉直桥式转位与腕部桡动脉行　内瘘术常作为其中一种替代通路，但部分患者由于　前臂动脉发育不良或因多次手术毁损而难以实施，　为此我们尝试前臂贵要静脉“Ｕ”形转位与肘部动脉　（肱动脉末段或桡动脉、尺动脉起始段）吻合建立血　透患者的血管通路，现回顾我科２０１２年４月至