第二节骨折康复
学习要求：1.熟悉骨折的临床特征
2.掌握骨折的康复评定
3.熟悉骨折的康复治疗方法
一、概述
骨折是临床常见的创伤，在平时和战时都很常见，骨折发生后如处理不当，功能障碍发生率高，致残率也高。
⒈骨折临床特征：①疼痛与压痛骨折发生后均有不同程度的疼痛与压痛。②局部肿胀骨折时骨组织或周围软组织血管破裂出血，局部肿胀，有些还会出现瘀斑，血肿的部位及大小对判断骨折的部位及严重程度很有帮助。③畸形骨折移位大者可出现肢体畸形，这是由于骨折断端移位较大造成的。如两断端重叠移位可出现短缩畸形，骨折远端由于失去正常的骨连续性在重力作用和肌肉牵拉作用下，可出现旋转畸形和成角畸形。④功能障碍骨折后由于疼痛、肌肉反射性痉挛、肌肉失去骨应有的杠杆作用，特别是合并有神经损伤时，会丧失正常功能。
⑤异常活动及骨擦音在检查或移动患肢时会出现异常活动及骨折断端摩擦的骨擦音，而且畸形会更加明显，这是骨折的重要表现。⑥X线检查X线检查是确定骨折部位、程度及骨折类型的可靠方法。
⒉骨折临床处理原则：骨折临床处理的三大原则是复位、固定和康复治疗。这三者是有机结合、互相配合的过程，不能截然划分。骨折复位是骨折治疗的基础。复位后需要固定，只有固定牢靠，才能保持骨折不再移位，并有利于骨折的愈合，有利于功能的恢复，因此，固定是骨折治疗的关键。骨折治疗不仅要求愈合坚固，恢复原有解剖形态及力学性能，而且要求患者早日恢复功能，重返社会，所以康复治疗是患者恢复功能的保证。
早期正确的康复治疗可促进骨关节损伤的愈合，缩短疗程，减少粘连和避免肌肉萎缩，增进关节活动范围，促进伤肢运动功能的恢复。
二、康复评定
㈠评定内容
1.骨折对位对线、骨痂形成情况检查：了解是否有延迟愈合或不愈合，有无假关节、畸形愈合，有无感染、血管神经损伤、骨化性肌炎等。
2.关节活动范围测定：见本书相关章节。
3.肌力评定：见本书相关章节。
4.肢体长度及周径测量：骨折后，肢体的长度和周径可能发生变化,测量肢体长度和周径是必要的。
5.步态分析：见本书相关章节。
6.本体感觉功能评定：见本书相关章节。
7.ADL能力评定：对上肢骨折患者重点评定生活自理能力情况，例如穿衣、漱洗、清洁卫生、进餐、写字等。下肢骨折患者重点评定步行、负重等功能。常用Barthel指数量表或改良Barthel指数量表
㈡骨折愈合的评定标准
1.时间：骨折愈合的时间因患者年龄、体质不同而异，并与骨折的部位密切相关，表1-1所列的各部位骨折愈合时间，为临床观察后经统计分析所得，供参考。
表1-1 成人常见骨折临床愈合时间
上肢时间下肢时间
锁骨骨折1～2个月股骨颈骨折3～6个月
肱骨外科颈骨折1～1.5个月股骨粗隆间骨折2～3个月
肱骨干骨折1～2个月股骨干骨折3～3.5个月
肱骨髁上骨折1～1.5个月胫腓骨骨折 2.5～3个月
尺桡骨干骨折2～3个月踝部骨折 1.5～2.5个月
桡骨下端骨折1～1.5个月距骨骨折1～1.5个月
掌指骨骨折3～4周脊柱椎体压缩骨折 1.5～2.5个月
2.临床愈合标准：①骨折断端局部无压痛；②局部无纵向叩击痛；③骨折断端无异常活动（主动或被动）；④X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折断端骨折线；⑤外固定解除后，肢体能达到以下要求：上肢：向前伸手持重1kg达1分钟；下肢：不扶拐在平地连续行走3分钟，并不少于30步；⑥连续观察2周，骨折断端不发生畸形。
3.骨性愈合标准：①具备上述临床愈合的所有条件；②X线片显示骨痂通过骨折线，骨折线消失或接近消失，皮质骨界限消失。
三、康复治疗
（一）四肢骨折
1.作用
骨折愈合是骨连续性的恢复，最后完全恢复原有骨结构和性能，是骨再生（bone regeneration）的过程。从组织学和生理学的变化来看，骨折愈合可分6期，即撞击期、诱导期、炎症期、软骨痂期、硬骨痂期及重建期。但是长时间制动会造成患者的心血管、呼吸、消化、泌尿等系统的功能下降和固定肢体的肿胀、肌肉萎缩、肌力和耐力下降、组织粘连、关节囊挛缩、关节僵硬等许多并发症。如果患者长期卧床可产生焦虑、抑郁、对疼痛耐受力下降、失眠等反应，严重者可出现幻觉和注意力及定向障碍。
康复治疗的作用是协调骨折长期固定与运动之间的矛盾，预防或减少上述并发症的发生，控制或减轻组织肿胀，减轻肌肉萎缩，防止关节粘连僵硬，促进骨折愈合，有利于患者的功能恢复，并早日重返社会。
2.方法
根据骨折愈合过程，康复治疗可分为早期和后期两个阶段。
(1)早期:常指骨折复位与固定后，骨折部位仅有纤维性连接。肿胀和疼痛是骨折复位固定后最主要的症状和体征，持续性肿胀是骨折后致残的最主要原因。康复目标主要是消肿止痛，为达此目标，要及早开始康复治疗。
1)主动运动：是消除水肿的最有效、最可行和花费最少的方法。主动运动有助于静脉和淋巴回流。
A.伤肢近端与远端未被固定的关节，需行各个方向的全范围运动，一天数次，以保持各关节活动度，防止其挛缩。尽可能进行主动运动和抗阻运动，以防止肌萎缩及改善患肢血液循环。有困难时，可进行助力运动或被动运动。在上肢应特别注意肩外展及外旋，掌指关节屈曲及拇外展；在下肢则注意踝背伸运动。中老年人关节挛缩倾向很大，更应特别注意。
B.骨折固定部位进行该部位肌肉有节奏的等长收缩练习，以防止废用性肌萎缩，并使骨折端挤压而有利于骨折愈合。无痛时可逐渐增加用力程度，每次收缩持续5秒钟，每次练习收缩20次，每天进行3～4次。开始时，可嘱患者在健侧肢体试行练习，以检验肌肉收缩情况。肌肉的等长收缩可以促进骨折端紧密接触，克服分离趋势，并借助外固定物的三点杠杆作用所产生的反作用，维持骨折复位后的位置，防止侧方移位及成角。
C.对健肢与躯干应尽可能维持其正常活动，可能时应尽早起床。必须卧床的患者，尤其是年老体弱者，应每日做床上保健操，以改善全身情况，防止压疮、呼吸系统疾患等并发症。
2)患肢抬高：有助于肿胀消退，为了使抬高肢体收效，肢体的远端必须高于近端，近端要高于心脏平面。
3)物理因子治疗：能改善肢体血液循环、消炎、消肿、减轻疼痛、减少粘连、防止肌肉萎缩以及促进骨折愈合。
A.温热疗法：传导热疗（如蜡疗）、辐射热疗（如红外线、光浴）均可应用。
B.超短波疗法或低频磁疗，可使成骨再生区代谢过程加强，纤维细胞和成骨细胞提早出现。对软组织较薄部位的骨折（如手、足部骨折）更适合用低频磁场治疗，而深部骨折适用于超短波治疗。此法可在石膏外进行，但有金属钢板内固定时禁用。
C.音频电或超声波治疗，可减少瘢痕与粘连，促进骨痂生长。
(2)后期:通常指骨折达到临床愈合。康复目标主要是消除残存肿胀，软化和牵伸挛缩的纤维组织，增加关节活动范围和肌力，重新训练肌肉的协调性和灵巧性。治疗方法主要是通过运动疗法，促进肢体运动功能的恢复。若基本运动功能恢复不全，影响日常生活活动能力时需进行ADL训练和步行功能训练。以适当的物理因子疗法做辅助，装配矫形器、拐杖、手杖、轮椅等作为必要的功能替代工具。
1)恢复关节活动度：①主动运动：受累关节进行各运动轴方向的主动运动，轻柔牵伸挛缩、粘连的组织。运动时应遵守循序渐进的原则，运动幅度逐渐增大。每个动作重复多遍，每日数次。②助力运动和被动运动：刚去除外固定的患者可先采用主动助力运动，以后随着关节活动范围的增加而相应减少助力。对组织挛缩、粘连严重者，可使用被动运动，但被动运动方向与范围应符合解剖及生理功能。动作应平稳、缓和、有节奏，以不引起明显疼痛为宜。③关节松动术（Mobilization）：对僵硬的关节，可配合热疗进行手法松动。治疗师一手固定关节近端，另一手握住关节远端，在轻度牵引下，按其远端需要的方向（前/后、内/外、外展/内收、旋前/旋后）松动。使组成关节的骨端能在关节囊和韧带等软组织的弹性范围内发生移动。如手掌指关节可有被动的前/后滑动、侧向滑动、
外展内收和旋前/旋后滑动。对于中度或重度关节挛缩者，可在运动与牵引的间歇期，配合使用夹板，以减少纤维组织的回缩，维持治疗效果。随着关节活动范围的逐渐增加，夹板的形状和角度也作相应的调整。④关节功能牵引：轻度的关节活动度障碍经过主动、助力及被动运动练习，可以逐步消除。存在较牢固的关节挛缩粘连时，作关节功能牵引，特别是加热牵引，可能是目前最有效的方法。
关节活动度练习前作适当的热疗也可增强练习的效果。治疗中宜经常作关节活动度检查，以观察疗效。进步不明显时需考虑改进治疗方法。最后如关节活动度停止进步，应根据实际功能恢复程度采取相应对策，如对日常生活及工作无明显妨碍时，可结束康复治疗。
2)恢复肌力：逐步增加肌肉训练强度，引起肌肉的适度疲劳。骨折时，如不伴有周围神经损伤或特别严重的肌肉损伤，伤区肌力常在3级以上，则肌力练习应以抗阻练习为主，可以按渐进抗阻练习的原则作等长、等张练习或等速练习。等张、等速练习的运动幅度随关节活动度的恢复而加大。肌力练习应在无痛的运动范围内进行，若关节内有损伤或其它原因所致运动达一定幅度时有疼痛，则应减小运动幅度。受累的肌肉应按关节运动方向依次进行练习，并达到肌力与健侧相等或相差<10％为止。肌力的恢复为运动功能的恢复准备了必要条件，同时亦可恢复关节的稳定性，防止关节继发退行性变，这对下肢负重关节尤为重要。
3)物理因子治疗：局部紫外线照射，可促进钙质沉积与镇痛。红外线、蜡疗可作为手法治疗前的辅助治疗，具有促进血液循环，软化纤维瘢痕组织的作用。音频电、超声波疗法可软化瘢痕、松解粘连。局部按摩对促进血液循环、松解粘连有较好作用。治疗结束后冷敷15～20分钟有利于消肿止痛。
4)恢复ADL能力及工作能力：可采用作业治疗和职业前训练，改善动作技能与技巧，增强体能，从而恢复至患者伤前的ADL及工作能力。
5)平衡及协调功能练习应逐步增加动作的复杂性、精确性，以及速度的练习与恢复静态、动态平衡及防止倾倒的练习。在下肢骨折后如肌力及平衡协调功能恢复不佳，是引起踝关节捩伤或跌倒引起再次骨折及其它损伤的重要原因，对老年人威胁更大，需特别注意。
(二)关节内骨折
常遗留严重的关节功能障碍，为减轻障碍程度，在固定2～3周后，如有可
能应每日短时取下外固定装置，在保护下进行受损关节不负重的主动运动，并逐步增加关节活动范围，运动后继续维持固定。这样可促进关节软骨的修复，利用相应关节面的研磨塑形并减少关节内的粘连。每次运动6～10回，每天进行l～2次。如有可靠的内固定，术后1～2天开始连续关节被动治疗仪治疗，可获良好效果。
（三）常见骨折的康复
1.肱骨干骨折骨折整复以后，使用长臂管型石膏固定（起于腋窝皱襞，止于掌指关节近端）于肘关节屈曲90°、前臂中立位，用颈腕吊带悬吊于胸前，胸侧壁应置衬垫以利于远骨折端外展，固定8～10周。
肱骨干中下1/3骨折易合并桡神经损伤。肱骨中段骨折不愈合率较高，应定期复查X线片，若骨折断端出现分离现象，应及时矫正。早期多做伸指、握拳、耸肩活动，避免患者在直立位练习肩外展，预防发生肩关节和肘关节僵硬，特别是老年患者。
2.肱骨髁上骨折常发生于儿童，预后良好，但常容易合并血管神经损伤及肘内翻畸形。伸展型骨折复位后，石膏托固定患肢90°肘屈曲功能位4～6周；屈曲型则固定于肘关节伸直位。治疗中应严密观察有无血运障碍，其早期表现为剧痛、桡动脉搏动消失、皮肤苍白、麻木及感觉异常，若处理不及时，可发生前臂肌肉缺血性坏死，造成严重残疾。外固定解除后，主动做肘关节屈伸练习，伸直型骨折主要练习屈肘位的肌肉等张收缩，屈曲型骨折主要练习伸肘位肌肉等张收缩。禁止暴力被动屈伸活动，以避免骨化性肌炎的发生。
3.尺桡骨干双骨折治疗较为复杂，预后差。稳定性骨折经复位后，石膏固定时间一般为8～10周，并根据临床愈合程度而决定拆除时间，切勿过早。不稳定性骨折需手术切开复位内固定。外固定期间或骨折尚未愈合前，不宜进行前臂旋转练习。外固定解除后可逐步进行主动前臂旋转和腕关节屈伸练习。
4.股骨干骨折治疗中易出现各种并发症，可影响下肢负重及活动。康复重点是预防膝关节伸膝装置粘连，应尽早开始股四头肌肌力练习和膝关节功能练习。在骨折未愈合前，禁止做直腿抬高运动。术后次日即可开始股四头肌等长收缩和踝关节主动活动和髌骨被动活动。
股骨骨折畸形愈合：其股骨干骨折成角畸形＞15°、旋转畸形＞20°，或缩短
畸形＞2.5cm，均应手术矫正。
5.胫腓骨干骨折治疗目的要求恢复小腿长度以及纠正骨折断端间成角与旋转移位，以免影响日后膝、踝关节的负重功能和发生创伤性关节炎。为了保证下肢的功能不受影响，成人的患肢缩短应该＜1cm，成角畸形应该＜15°，两骨折端对位至少应在2/3以上。膝关节保持伸直中立位，防止旋转。骨折固定后开始踝关节伸屈练习和股四头肌肌力练习。避免平卧位练习直腿抬高，或者屈膝位练习主动伸膝，否则会产生骨折端剪力、成角、扭转应力，从而影响骨折愈合。根据骨折愈合程度，可扶双拐逐渐分级负重练习。（张长杰）
思考题：1.骨折常见的功能障碍有哪些？
2.怎样改善和恢复关节活动范围？
3.股骨干骨折怎样进行康复治疗？