业务学习
时间：2020.3.7 地点：医生办公室 主讲人：XXX
参加人员：
内容：患者意识状态的观察
意识状态：是大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态。正常人应表现为意识清晰，反应敏捷、准确，语言流畅、准确，思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人物的判断力和定向力正常。
意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。
1. 嗜睡：是最轻的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被语言或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。
2. 意识模糊：其程度较嗜睡深，表现为思维和语言的不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。
3. 昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答语模糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。
4. 昏迷：最严重的意识障碍，按其程度可分为（1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对声。光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心率、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。（2）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。
对意识状态的观察，可根据患者对语言反应，了解其思维、反应、情感活动、定向力等，必要时可通过一些神经反射，如观察瞳孔对光反应、角膜反射、对强刺激的反应、肢体活动等来判断其有无意识障碍，以及意识障碍程度。临床上经常使用格拉斯哥昏迷评分量表（GCS），对患者的意识障碍及其严重程度进行观察和测定。GCS量表总分范围为3~15分，15分表示意识清醒。轻度13~14分，中度9~12分，重度3~8分，低于8分为昏迷，低于3分为深昏迷或脑死亡。
危重病人的观察与护理要点
危重病人的观察与护理要点
危重病人的病情观察
一、意识:清醒、嗜睡、昏睡、昏迷(浅昏迷、深昏迷、极度昏迷)
(1)清醒:清醒是能够正确理解言语，准确回答问题，按吩咐做动作，各种深浅反射正常。
(2)嗜睡:是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。
(3)昏睡:较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。
(4)昏迷:意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度: 1)浅昏迷:随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反射等)存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。 2)深昏迷:随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。
3)极度昏迷:又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。 (5)去大脑皮质状态:为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有
“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。
(6)谵妄:是一种特殊类型的意识障碍。在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。
家庭护士２００８年４月第６卷第４期上旬版（总第１０３期）
盐水 ｌ３ Ｊ。本实验运用低渗盐水湿化气道，气道梗阻和呼吸道
感染的情况均低于常规湿化气道。可能是由于生理盐水进人支
气管、肺内、水分蒸发，溶质沉积在肺泡、支气管，形成高渗状态，
引起支气管水肿，不利于气体交换，而０．４５％盐水吸人后，在气
道内浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用或刺激较小。
４．３叩背、吸痰吸痰前有效的叩背，利于痰液顺利吸出与吸
净。正确的叩背方法：病人侧卧位，叩击者两手的手指指腹并
拢，使掌侧成杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内迅速
有节律的叩击胸壁，震动气道，每一肺叶叩击１ ｎ～３０ ｍｉｎ，每
分钟１２０次～１８０次，叩击时发出一种空而深的叩击音则表明
手法正确。正确的吸痰方法：吸痰管进人气道内，吸痰技术要熟
练，动作轻柔，选择粗细适宜的吸痰管，管道要柔软，避免吸痰时
损伤呼吸道。吸痰时由浅人深，尽可能在套管内吸痰，每次吸痰
意识、瞳孔、呼吸的观察在颅脑损伤
治疗中的重要性
徐爱玲
中图分类号：Ｒ４７３．７４ 文献标识码：Ｃ
文章编号：１６７２—１８８８（２００８）４Ａ一０８０９—０１
颅脑损伤病情复杂、变化快，为神经外科最为常见的疾病。
在治疗过程中认真细致的病情观察是提高颅脑损伤治愈率，降
低病死率的重要环节，意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、肢体
活动等均是颅脑损伤观察的内容，而意识、瞳孔、呼吸的变化反
应比较灵敏，能较早期地反映出病情的转归。我院２００５年６月一
２００７年６月共收治脑外伤病人５５例，现将对瞳孔、意识、呼吸
的观察在治疗中的重要性报告如下。
１临床资料 本组颅脑损伤病人５５例，男４５例，女１０例；年龄１岁～７９
岁；重度损伤６例，中度损伤７例，轻度损伤４２例；死亡４例。
２观察
２．１意识的观察意识障碍的有无及意识障碍的形式、程度和
时间是反映颅脑损伤程度轻重的一个重要指标。意识的变化与
.
.
瞳孔大小形态及其反应的改变，除见于眼科本身的疾病(如虹膜炎等)外，尚可反应全身性疾病，尤其是对神经科、脑外科和内科疾病的诊断、鉴别和护理治疗等方面也很有价值[1]。所以护士在临床工作中对瞳孔的生理、病理变化应该掌握。
1 瞳孔的形态
正常瞳孔，呈圆形，对光反应灵敏，其正常成人瞳孔直径2~4 mm，两眼对称，通常差异不超过0.25 mm。但如果相差不超过0.5 mm，而瞳孔反应及药物试验都无异常，也可以认为是正常的差异。
影响正常瞳孔大小的因素为年龄、屈光状态、光线强度及其适应情况等。幼儿和老年人瞳孔较小，儿童较大。近视眼瞳孔较大，远视眼瞳孔较小。在阳光下瞳孔缩小，在暗处瞳孔扩大。正常睡眠时瞳孔显著缩小，可用于鉴别真睡或收其他原因引起的知觉丧失，但吗啡中毒性小瞳孔属例外[2]。
异常瞳孔，多属病态，往往是眼病的一种病症，常可由瞳孔形态推断出某些眼病。例如：(1)梨形瞳孔：为虹膜前黏连引起，多伴有黏连性角膜白斑;(2)花瓣状瞳孔：为就虹膜炎或眼外伤后虹膜后层与晶体黏连，用扩瞳剂后最为明显，在瞳孔缘或晶体前面可能还有灰白色陈旧性渗出机化物;(3)D形瞳孔：为外伤后虹膜根部离断，相应的瞳孔缘无固定牵引力所致;(4)长圆形瞳孔：原发性闭角青光眼发作时瞳孔散大，呈长圆形，对光反应消失;(5)钥匙状瞳孔：见于虹膜手术切除后，或先天性虹膜缺损;(6)瞳孔较大：瞳孔缘有细小的缺凹，为瞳孔括约肌破裂的症状。
2 病态性扩瞳与缩瞳
病态性扩瞳或缩瞳，在临床上较为多见，它不仅是某些眼病的指示性特征，并且能够反映某些全身性疾病的诊断[3]。
2.1 病态性瞳孔扩大 正常瞳孔直径不大于4 mm，瞳孔直径超过5 mm以上多属于病态。病态性瞳孔又可分为麻痹性和痉挛性两种，前者为支配缩瞳肌的神经发生病变，后者为扩瞳肌兴奋所致。
