2023急性肾损伤诊疗中国指南意见急性肾损伤(AKI)是住院患者中最常见且具有高死亡风险的危重症。
《中国急性肾损伤临床实践指南》系统介绍了AKI的定义及流行病学特点、AKI的诊断与监测、AKI的非血液净化治疗、AKI的肾脏替代治疗策略、特殊人群AKI诊治及AKI的转归和预后，旨在为各级临床医师提供指导建议，提高AKI诊疗水平。
关于AKI的诊断以及特殊人群AKI的防治，指南主要提出以下推荐意见。
AKI的诊断标准1.推荐根据KDIGO的AKI诊断标准和分期明确是否发生AKI和严重程度(1B)。
2.如患者无发病前7d内血肌酐值，建议使用发病前7~365d可获得的平均血肌酐值作为基线水平(2C)。
3.推荐所有诊断AKI的患者均接受超声检查除外肾后性梗阻(1A)。
4.推荐疑诊肾前性AKI的患者接受诊断性容虽支持治疗(1B)。
5.推荐排除肾后性和肾前性AKI的患者有条件考虑接受肾活检检查(1 A)。
6.推荐所有AKI患者均全程评估并预防并发症(1A)。
AKI的诊断流程AKI的监测＞血流动力学监测随访危险因素和生物标志物临床病史体格检在临床实验室指标检测循环容坎不足心功能不全泌尿系梗阻肾小球疾病急性肾小管坏死急性间成性肾炎肾血忏病变'，图1急性肾损伤(AKI)诊断流程推荐1.AKI及其高危患者，建议在进行液体治疗时需密切监测血流动力学变化，既要保证有效的肾脏灌注，又要避免因容量过负荷产生不良后果(1B)。
2.AKI及其高危患者，建议参照既定的血流动力学和氧合参数管理方案，建议使用动态而非静态的指标预测容量反应性，避免AKI 发生、进展或恶化(2C)。
3.血压靶标需要考虑发病前血压，需要权衡血管收缩导致肾灌注增加以及其他器官低灌注之间的利弊关系，关注腹腔内压对肾脏灌注压的影响(2C)。
4.建议AKI及高危患者，有条件时可利用经皮氧测定、静脉－动脉CO2分压差（Pv-aC02)／动脉－静脉氧含量差(Ca-v02)比值(Pv-aC02/Ca-v02)测定及超声造影等方法对肾脏微循环与氧代谢进行必要的评估(2C)。
急性肾损伤(AKI)临床指南推荐意见得强度分级意义1级“我们推荐”您得医院中大多数患者应当接受推荐得治疗措施,仅有少数患者不然2级“我们建议”您得医院中多数患者应当接受推荐得治疗措施,但很多患者不然支持证据得质量分级证据质量意义A 高我们相信真正疗效与疗效评估结果非常接近B 中真正疗效很可能与疗效评估结果接近,但也有可能两者存在显著差别C 低真正疗效可能与疗效评估存在显著差别D 很低疗效评估结果非常不肯定,常与真实情况相去甚远推荐意见总结推荐意见推荐级别2、AKI定义2、1 AKI得定义与分级2、1、1 A KI得定义为以下任一• 48小时内SCr增加≥ 0、3 mg/dl (≥ 26、5 μmol/l);或• 已知或推测在过去7天内SCr增加至≥ 基础值得1、5倍;或• 尿量< 0、5 ml/kg/h x 6 hrs 未分级2、1、2 根据以下标准对AKI得严重程度进行分级(表2)表2 AKI得分级分级血清肌酐尿量1 基础值得1、5 –1、9倍或< 0、5 ml/kg/hr x 6 –12 未分级增加≥ 0、3 mg/dl (≥ 26、5 μmol/l)hrs2 基础值得2、0 –2、9倍< 0、5 ml/kg/hr x ≥ 12 hrs3 基础值得3、0倍或肌酐升高至≥ 4、0 mg/dl (≥ 353、6 μmol/l) 或开始进行肾脏替代治疗或年龄< 18岁时,eGFR下降至< 35 ml/min/1、73 m2< 0、3 ml/kg/hr x ≥ 24 hrs 或无尿≥ 12 hrs2、1、3应当尽可能确定AKI得病因未分级2、2 风险评估2、2、1我们推荐根据患者得易感性与暴露情况对AKI得风险进行分级1B2、2、2根据患者得易感性与暴露情况进行治疗以减少AKI得风险(见相关指南部分) 未分级2、2、3通过测定SCr与尿量鉴别AKI高危患者以检测AKI 未分级2、3 AKI高危患者得评估与一般治疗2、3、1迅速对AKI患者进行评估,以确定病因,尤其应当注意可逆因素未分级2、3、2 通过测定SCr与尿量对AKI患者进行监测,并依照2、1、2得推荐意见对AKI得严重程度进行分级未分级2、3、3根据分级与病因对AKI患者进行治疗(图4) 未分级2、3、4 发生AKI后3个月对病情恢复、新发疾病或既往CKD加重情况进行进行评估• 如果患者罹患CKD,应当根据KDOQI CKD指南得详细内容进行治疗• 即使患者未罹患CKD,仍应将其作为CKD得高危患者,并根据KDOQI CKD指南3中有关CKD高危患者得推荐治疗进行治疗未分级2、4 临床应用2、5 肾脏功能与结构改变得诊断3、AKI得预防与治疗3、1 血流动力学监测与支持治疗以预防与治疗AKI3、1、1 在没有失血性休克得情况下,我们建议使用等张晶体液而非胶体液(白蛋白或淀粉)作为AKI高危患者或AKI患者扩容治疗得初始选择2 B3、1、2对于血管舒张性休克合并AKI或AKI高危患者,我们推荐联合使用升压药物与输液治疗1C3、1、3 对于围手术期高危患者或感染性休克患者,我们建议根据治疗方案纠正血流动力学与氧合指标,以防止发生AKI或导致AKI恶化2 C3、2 AKI患者一般支持性治疗,包括并发症得处理3、3 血糖控制与营养支持3、3、1 对于危重病患者,我们建议使用胰岛素治疗维持血糖110 –149 mg/dl (6、1 –8、3mmol/l) 2 C3、3、2对于任何阶段得AKI患者,我们建议总热卡摄入达到20 –30 kcal/kg/d2C3、3、3我们建议不要限制蛋白质摄入,以预防或延迟RRT得治疗2C 3、3、4 对于无需透析治疗得非分解代谢得AKI患者,我们建议补充蛋白质0、8 –1、0 g/kg/d,对于使用RRT得AKI患者,补充1、0 –1、5 g/kg/d;对于使用持续肾脏替代治疗(CRRT)或高分解代谢得患者,应不超过1、7 g/kg/d 2 D3、3、5我们建议AKI患者优先选择肠道进行营养支持2C3、4 临床应用3、4、1我们推荐不使用利尿剂预防AKI1B3、4、2我们建议不使用利尿剂治疗AKI,除非在容量负荷过多时2C3、5 血管扩张药物治疗:多巴胺,非诺多巴及利钠肽3、5、1我们建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI1A3、5、2我们建议不使用非诺多巴(fenoldopam)预防或治疗AKI2C3、5、3 我们建议不使用心房利钠肽(ANP)预防(2C)或治疗(2B) AKI3、6 生长激素治疗3、6、1我们推荐不使用重组人(rh) IGF-1预防或治疗AKI1B3、7 腺苷受体拮抗剂3、7、1对于围产期严重窒息得AKI高危新生儿,我们建议给予单一剂量得茶碱2B3、8 预防氨基糖甙与两性霉素相关AKI3、8、1 我们建议不使用氨基糖甙类药物治疗感染,除非没有其她更为适合、肾毒性更小得治疗药物选择2 A3、8、2 对于肾功能正常且处于稳定状态得患者,我们建议氨基糖甙类药物应每日给药一次,而非每日多次给药2 B3、8、3当氨基糖甙类药物采用每日多次用药方案,且疗程超过24小时,我们推荐监测药物浓度1A 3、8、4当氨基糖甙类药物采用每日一次用药方案,且疗程超过48小时,我们建议监测药物浓度2C3、8、5 我们建议在适当可行时,局部使用(例如呼吸道雾化吸入,instilled antibiotic beads)而非静脉应用氨基糖甙类药物2 B3、8、6我们建议使用脂质体两性霉素B而非普通两性霉素B2A3、8、7 治疗全身性真菌或寄生虫感染时,如果疗效相当,我们推荐使用唑类抗真菌药物与(或)棘白菌素类药物,而非普通两性霉素B 1 A3、9 预防氨基糖甙与两性霉素相关AKI3、9、1 我们建议不要单纯因为减少围手术期AKI或RRT需求得目得采用不停跳冠状动脉搭桥术2 C3、9、2对于合并低血压得危重病患者,我们建议不使用NAC预防AKI2D3、9、3我们推荐不使用口服或静脉NAC预防手术后AKI1A 4、造影剂诱导AKI4、1造影剂诱导AKI:定义,流行病学与预后血管内使用造影剂后,应当根据推荐意见2、1、1 –2、1、2对AKI进行定义与分级未分级4、1、1对于血管内使用造影剂后肾脏功能改变得患者,应当对CI-AKI及AKI得其她可能原因进行评估未分级4、2 CI-AKI高危人群评估4、2、1对于需要血管内(静脉或动脉)使用碘造影剂得所有患者,应当评估CI-AKI得风险,尤其应对既往肾脏功能异常进行筛查未分级4、2、2对于CI-AKI高危患者,应当考虑其她造影方法未分级4、3 C I-AKI得非药物干预措施4、3、1对于CI-AKI高危患者,应当使用最小剂量得造影剂未分级4、3、2对于CI-AKI高危患者,我们推荐使用等渗或低渗碘造影剂,而非高渗碘造影剂1B4、4 血糖控制与营养支持4、4、1对于CI-AKI高危患者,我们推荐静脉使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液进行扩容治疗1A4、4、2对于CI-AKI高危患者,我们推荐不单独使用口服补液1C4、4、3对于CI-AKI高危患者,我们建议口服NAC,联合静脉等张晶体液2D4、4、4我们建议不使用茶碱预防CI-AKI2C4、4、5 我们推荐不使用非诺多巴预防CI-AKI 1B4、5 血液透析或血液滤过得作用4、5、1 对于CI-AKI 高危患者,我们建议不预防性使用间断血液透析(IHD)或血液滤过(HF)清除造影剂 2C5、 透析治疗AKI5、1 AKI 肾脏替代治疗得时机5、1、1 出现危及生命得容量、电解质与酸碱平衡改变时,应紧急开始RRT未分级5、1、2 作出开始RRT 得决策时,应当全面考虑临床情况,就是否存在能够被RRT 纠正得情况,以及实验室检查结果得变化趋势,而不应仅根据BUN 与肌酐得水平未分级5、2 AKI 停止肾脏替代治疗得标准5、2、1 当不再需要RRT 时(肾脏功能恢复至足以满足患者需求,或RRT 不再符合治疗目标),应当终止RRT未分级5、2、2我们建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复,或缩短RRT 疗程或治疗频率 2B5、3 抗凝5、3、1 对于CI-AKI 高危患者,应当使用最小剂量得造影剂未分级5、3、1、1如果AKI 患者没有明显得出血风险或凝血功能障碍,且未接受全身抗凝治疗,我们推荐在RRT 期间使用抗凝1B5、3、2 对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗得患者,我们有以下建议:5、3、2、1对于间断RRT 得抗凝,我们推荐使用普通肝素或低分子量肝素,而不应使用其她抗凝措施1C5、3、2、2对于CRRT 得抗凝,如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症,我们建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素2B5、3、2、3对于具有枸橼酸抗凝禁忌症得患者CRRT 期间得抗凝,我们建议使用普通肝素或低分子量肝素,而不应使用其她抗凝措施2C 5、3、3 对于出血高危患者,如果未使用抗凝治疗,我们推荐CRRT 期间采取以下抗凝措施:5、3、3、1对于没有枸橼酸禁忌症得患者,我们建议CRRT 期间使用局部枸橼酸抗凝,而不应使用其她抗凝措施2C5、3、3、2对于出血高危患者,我们建议CRRT 期间避免使用局部肝素化2C5、3、4 对于罹患肝素诱导血小板缺乏(HIT)患者,应停用所有肝素,我们推荐RRT 期间使用凝血酶直接抑制剂(如阿加曲班[argatroban])或Xa 因子抑制剂(如达那肝素[danaparoid]或达肝癸钠[fondaparinux]),而不应使用其她抗凝措施1A5、3、4、1对于没有严重肝功能衰竭得HIT 患者,我们建议RRT 期间使用阿加曲班而非其她凝血酶或Xa 因子抑制剂2C5、4 血糖控制与营养支持5、4、1 对于AKI 患者,我们建议使用无套囊无隧道得透析导管进行RRT,而不应使用隧道导管 2D5、4、2 A KI 患者选择静脉置入透析导管时,应注意以下考虑:• 首选:右侧颈内静脉• 次选:股静脉• 第三选择:左侧劲内静脉• 最后选择:锁骨下静脉(优先选择优势肢体侧)未分级5、4、3我们推荐在超声引导下置入透析导管 1A5、4、4 我们推荐置入颈内静脉或锁骨下静脉透析导管后,在首次使用前应拍摄胸片 1B5、4、5 对于罹患AKI 需要RRT 得ICU 患者,我们建议不在非隧道透析导管置管部位皮肤局部使用抗生素 2C5、4、6 对于需要RRT 得AKI 患者,我们建议不使用抗生素锁预防非隧道透析导管得导管相关感染 2C5、5 AKI 肾脏替代治疗得滤器膜5、5、1 对于AKI 患者,我们建议使用生物相容性膜材料得透析器进行IHD 或CRRT 2C5、6 AKI 患者肾脏替代治疗得模式5、6、1 AKI 患者应使用持续与间断RRT 作为相互补充未分级5、6、2对于血流动力学不稳定得患者,我们建议使用CRRT 而非标准得间断RRT 2B5、6、3 对于急性脑损伤或罹患导致颅内高压或弥漫性脑水肿得其她疾病得AKI 患者,我们建议使用CRRT 而非间断RRT 2B5、7 AKI 患者肾脏替代治疗得缓冲溶液选择5、7、1AKI 患者进行RRT 时,我们建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作为透析液与置换液 2C5、7、2 合并休克得AKI 患者进行RRT 时,我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐作为透析液与置换液 1B5、7、3 合并肝脏功能衰竭与(或)乳酸酸中毒得AKI 患者进行RRT 时,我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐 2B5、7、4 我们推荐AKI 患者使用得透析液与置换液应当至少符合美国医疗设备协会(AAMI)有关细菌与内毒素污染得相关标准 1B5、8 AKI肾脏替代治疗得剂量5、8、1应当在开始每次RRT前确定RRT得剂量未分级我们推荐经常评估实际治疗剂量以便进行调整1B5、8、2RRT时电解质、酸碱、溶质与液体平衡目标应当满足患者需求未分级5、8、3AKI患者采用间断或延长RRT时,我们推荐应达到Kt/V 3、9/周1A5、8、4AKI患者进行CRRT时,我们推荐流出液容量20 –25 ml/kg/hr1A这通常需要更高得流出液处方剂量未分级。
