黄体功能不全的诊断及对策_艾继辉

BBT 易受睡眠情况、服药、饮食、疾病等因素的干扰； 子 宫内膜活检的选取时间影响诊断意义且又属于创伤性手术 不易被患者接受，尤其异相子宫内膜不是黄体功能不全的 特异性表现。目前的研究已经证实异相子宫内膜与子宫内 膜 ER、PR 含量低下或缺如密切相关。后者是指黄体分泌 孕酮功能正常、血清孕酮水平正常，但子宫内膜发育不良、 分泌不良、成熟延迟现象即所谓异相子宫内膜。测定黄体 期的孕酮水平对诊断就显得尤为重要，而 P 的释放呈脉冲 式，单次血清 P 测定结果不足以真实提供诊断依据，故一般 采用排卵后的第 5、7、9 天的统一时间测定，取其平均值。 目前公认一致的是此平均值 ＜ 15μg / L 为黄体功能不足的 标准［3-5］。沈浣等［6］曾同时检测种植窗时期与经前子宫内 膜及测量黄体中期孕酮水平，发现在内膜分泌异常组中有 81. 5% 在种植窗时期表现分泌延迟，仅 51. 9% 在黄体晚期 表现分泌延迟，有高达 30. 5% 的不孕患者同一周期内两次 内膜活检结果不一致。以经前期内膜活检结果作为诊断黄 体功能不全的标准，有 28. 9% 的患者不能发现种植窗时期 的内膜延迟，同时单纯用种植窗时期的子宫内膜活检对黄 体功能不全的诊断也将出现 18. 5% 的假阴性，可根据 BBT 及取内膜后月经来潮的时间做出综合判断。他们还发现两 次内膜活检均表现为分泌延迟同时血孕酮水平也低的患者 占异常组（ 三种检测有一种异常） 1 /3，另外 2 /3 患者表现 为血孕酮水平正常，但至少一次内膜活检异常。因此，临床 上诊断黄体功能不全根据具体病情，综 合 应 用 上 述 三 种
黄体 功 能 不 全 又 称 黄 体 期 缺 陷 （ luteal phase defect， LPD） 是指排卵后卵泡形成的黄体功能不全，分泌孕酮不 足，或黄体过早退化，以致子宫内膜分泌反应性降低； 临床 上以分泌期子宫内膜发育延迟，内膜发育与孕卵发育不同
作者单位： 华中科技大学同济医学院附属同济医院生殖中心， 湖北 武汉 430030
Abstract： Luteal phase defect （ LPD） is implicated in infertility and recurrent abortion． The various diagnostic methods including basal body temperature， endometrial biopsy，and measurement of progesterone are used to evaluate the corpus luteum function，and usually the methods combined together to diagnosis the LPD． The etiology is multifactorial and usually is related to the hypothalamic-pituitary factors influencing the folliculogenesis and the LH surge，rather than to ovarian factors． Once diagnosed，the treatment options are empiric and those treatment including simulating follicles growth and applying progesterone to support are recommended． Keywords： corpus luteum； luteal phase defect
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中国实用妇科与产科杂志 2010 年 10 月 第 26 卷 第 10 期
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中国实用妇科与产科杂志 2010 年 10 月 第 26 卷 第 10 期
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步为主要特征，与不孕或流产密切相关，但至今病因尚不完 全清楚。
1 诊断 目前黄体功能不全尚无统一、准确的诊断标准，比较公
认的判定方法有基础体温（ BBT） 测定法、子宫内膜活检法 以及黄体中期孕酮水平的测定。 1. 1 BBT 测定法 此法常用来粗略地判断排卵时间及黄 体功能，BBT 的 LPD 诊断标准： 黄体期体温升高迟缓（ ＞ 2d） ，高温相缩短（ ＜ 10d） ，高温相不稳定、波动 0. 11 ～ 0. 12 ℃［1］。BBT 测 定 误 差 较 大，故 不 宜 单 独 用 以 诊 断 LPD，但在指导选择子宫内膜活检和激素测定时间方面，不 失为一个较好的方法。 1. 2 子宫内膜活检 1950 年 Noyes 等［2］描述了排卵后子 宫内膜的时相变化，从排卵后至月经来潮前 1 ～ 3d 或月经 来潮 12h 之内进行子宫内膜活检即被用作判断有无排卵及 诊断黄体功能不全的金标准。其具体诊断标准为子宫内膜 组织学变化和活检时月经周期天数应有的变化相差 2d 以 上，活检时间各家意见不一。Noyes 认为是月经周期的第 21 ～ 23d 时活检； 也有认为在第 24 ～ 28d 较合适，因为这时 组织学变化可反映孕酮（ P） 对子宫内膜的累积作用。 1. 3 黄体中期 P 水平的测定 超声、BBT 和尿 LH 水平等 监测排卵后 5、7、9 天的血清孕酮平均值 ＜ 15μg / L 为黄体 功能不全的标准。
（ 2010 － 06 － 06 收稿 2010 － 06 － 25 修回）
文章编号： 1005 － 2216（ 2010） 10 － 0748 － 03
黄体功能不全的诊断及对策
艾继辉，朱桂金
摘要： 黄体功能不全是指排卵后黄体分泌孕酮不 足或黄体过早萎缩致使子宫内膜发育延迟，临床 以内膜发育与孕卵发育不同步为主要特征，与不 孕或流产密切相关。目前尚无明确的诊断方法， 多以基础体温测定、子宫内膜活检以及黄体中期 孕酮水平的测定相结合诊断。病因多样，多与影 响卵泡发育或干扰 LH 分泌的疾病相关。临床上 以促卵泡发育、应用黄体酮等对症支持治疗为主。 关键词： 黄体； 黄体功能不全 中图分类号： R71 文献标志码： C
方法。
2 治疗对策 黄体功能不全的发生原因有多种，治疗目的是纠正不
适当的子宫 内 膜。根 据 患 者 对 生 育 要 求 治 疗 方 法 可 能 不同。 2. 1 孕酮替补治疗 对于生育年龄黄体功能不良所致的 有排卵性功能性子宫出血，于黄体期补充孕激素为首选治 疗方法。黄体期补充孕激素可改善黄体功能，延迟黄体萎 缩，有效地使子宫内膜延期脱落，并通过对下丘脑- 垂体卵巢轴的负反馈使宫内膜整齐同步脱落，临床上使月经周 期延长、经期 缩 短，由 于 出 血 缩 短 或 减 少 而 纠 正 了 贫 血， 达到满意治疗效果。同时，可改善经前症状，而无明显副 反应。Li 等［7］曾分别用标准剂量、5 倍、1 / 5 剂量的孕激素 进行研究，认为子宫内膜腺体成分对孕激素的敏感性高于 基质，标准剂量的孕激素已能达到最大刺激，再增大剂量 无进一步的影响，且剂量过大有导致闭经和体重增加的危 险，并可抑制排卵，所以每日 0. 125mg 消各通或 8mg 安宫 黄体酮是比较理想、有效和安全的剂量。 2. 2 诱发排卵治疗 卵泡期长，FSH 分泌不足，影响 E2 的 合成、颗粒细胞的分裂与诱发 FSH 受体及 LH 受体，导致黄 体功能不全。诱发排卵促进卵泡的发育可用于治疗有生育 需求的黄体功能不全患者。目前促卵泡发育的药物有氯菧 酚胺、FSH / HMG，在诱发卵泡发育过程中，若卵泡发育良 好，自发破裂排卵，黄体形成良好。若是应用 HCG 诱发排 卵，仍有黄体发育不良的风险，需黄体支持治疗（ 补充孕酮 或肌注 HCG） 。 2. 3 刺激黄体功能 HCG 是一种可有效地促使黄体寿命 延长的、常用的药物。但在超促排卵（ 临床证实无论是应 用 GnRH 激动剂或拮抗剂的超促排卵，均存在黄体功能不 全） 黄体支持时使用 HCG 有导致或加重卵巢过度刺激的 危险。 2. 4 针对黄体血供和黄体功能进行治疗 近期学者的研 究表 明，LPD 患 者 的 黄 体 血 供 减 少，通 过 给 予 vitamin E （ 600 mg / d） ，L-arginine （ 6 g / d） 或 HCG （ 2kIU / d） 可降低 黄体血流阻力，改善黄体血供，黄体中期孕酮水平提高，从 而治疗黄体 功 能 不 全［8］。 该 项 研 究 还 发 现 应 用 黄 体 酮 不 能降低黄体血流阻力，改善黄体血供。 2. 5 溴隐亭治疗 一部分 PRL 略有升高而仍有周期性月 经者可用溴隐亭治疗，降低泌乳素水平，调整 LH、FSH 释放 与合成，使卵泡发育正常，黄体功能健全。 2. 6 黄体功能不全伴其他疾病的治疗 临床观察发现黄 体功能不全可伴其他卵泡生长、发育不良的疾病存在。黄 体是卵泡发育的继续，任何因素，只要它能导致较为严重的 排卵紊乱都会引起黄体功能不全。黄体功能不全伴高泌乳 素血症、黄体功能不全伴卵巢排卵功能障碍、黄体功能不全 伴慢性盆腔炎、黄体功能不全伴子宫内膜异位症等的治疗 主要是针对原发病以及调节卵泡的生长，达到纠正黄体功
LH supplementation to recombinant FSH during the final days of controlled ovarian stimulation for in vitro fertilization． A multicentre，prospective，randomized，controlled trial ［J］． Hum Reprod，2008，23（ 2） ： 427-434.