(完整版)肺隔离症影像学诊断

株 占 ２０ ． ％。
２ 讨 论
。３ ８ ・ ４７
管 切 开 患者 的 护 理 。 严 格 执 行 无 菌 操 作 规 程 ， 握 正 确 的 吸 掌 痰 技 术 ， 痰时 戴一 次性 手套 ， 时清 除 口咽 部分 泌 物 ， ２ 吸 及 每 ～３ ｈ放 出气 管套 管 气 囊 内气 体 ， 次 １ ｎ 放 气 前 应 先 吸 净 口 每 ０ ｍｉ， 咽 部分 泌 物 后再 放 出 气 体 ＿ 。及 时 翻 身 拍 背 ， 背 时 五 指 并 ２ ］ 拍 拢 屈 曲呈 杯 状 ， 自下 而 上 ， 自边 缘 到 中 间 叩击 。② 营 养 支 持 治 疗 。从 预 防 医 院下 呼 吸 道 感 染 的 角 度 看 ， 内 营 养 优 于 肠 外 肠 营 养 ， 具 有 经 济 、 便 、 发 症 少 等 优 点 。③ 控 制 胃容 物 反 且 方 并 流 。对 气 管 切 开 患 者 应 抬 高 床 头 或 取 半 卧 位 ， 减 少 胃 内 容 是
［ 稿 日期 】 ２ ０ 一Ｏ 一Ｏ 收 ０８ １ ５
肺 隔 离症 的诊 断与治 疗
胡海 波 ， 卞 钧 ， 巧 侠 徐
（ 苏省 淮安 市 第二人 民医院 ， 苏 淮安 ２ ３ ０ ） 江 江 ２ ０ ２
［ 键 词 】 肺 隔 离症 ； 断 ； 疗 关 诊 治 ［ 图分 类 号 】 Ｒ ６ 中 ５３ ［ 献标 识 码 】 Ｂ 文 ［ 章编号】 １０ 文 ０ ８—８４ （０ ８ ２ —３ ８ ８ ９ ２ ０ ｝２ ４７—０ ２
科 学 出 版 社 ，０ ０：６ ２０ ４９
［ ］ 曹 爱 芹 ． 械 通 气 患 者 相 关性 肺 炎 的原 因分 析 及 护 理 ［］ ２ 机 Ｊ ．齐 鲁
护 理 杂 志 ，０ ４ １ （０ ：０—５ ２ ０ ，０ １ ）５ １

病例一
Байду номын сангаас
患者，女，30岁，左下肺反复感 染5年余；左下肺肿块，边界清 晰，周围可见索条及过度通气； 增强后，C、D可见肿块强化不明 显，边缘可见粗大血管；E.示供 血动脉来源于降主动脉。
病 例 二
男 28 岁
CT血管三维成像 可以清晰显示降 主动脉发出的异 常供血动脉。
治疗及预后
叶内型肺隔离症易反复继发感染，故应在控制感染后施行手术治疗 （多采用肺叶切除）
叶外型：男女发病比率约为4 : 1 合并症：叶内型很少合并其他先天性畸形
叶外型常合并其他畸形：膈疝、肺动脉缺失或发育不良、 先天性心脏病、马蹄肺、肺不发育、异位胰腺、心包及 胃肠畸形等
临床表现
叶内型
叶外型
占绝大多数
少见
继发肺部感染：多数在10岁以前 出现，反复发作，咳嗽、咳脓痰、多无症状，常在查体时意外发现 胸痛
局部叩诊浊音，呼吸音减低，有 与消化道相通：反复呼吸道感染、
时可听到湿啰音，部分患者有杵 乏力、呼吸困难、充血性心力衰
状指
竭
影像表现（胸片）
边界清晰的圆形肿块，正位位于心膈角区，侧位位于膈肌与 脊柱重叠部附近
囊性肿块可随呼吸运动变形 合并感染：肿块边界模糊
囊性肿块内可见气-液平面 抗感染治疗后肿块可缩小，但绝不会消失
肺隔离症 pulmonary sequestration
肺隔离症（pulmonary sequestration）又称为支气管肺隔离 症，是相对多见的先天性肺发育畸形，为胚胎时期一部分肺组织与 正常肺分离单独发育而成，并由体循环供血（即：一部分肺组织缺 乏正常的肺动脉分支，而具有来自主动脉的异常分支）；隔离肺失 去正常肺组织的形态结构，呈囊性、囊实性或实性肿块，无呼吸功 能；隔离肺组织的支气管多与正常支气管不相通。

影像学表现-CCAM双肺发病相等，上叶略多见。-囊实性肿块为主。-各型特点：-1、单发或多发含气大囊及周围 规则小囊。-2、多数大小相近蜂窝小囊及腺样结构。-3、实性肿块。-4、肺气肿样改变及明显占位效应。
CCAM I型-男，10岁
先天性囊腺瘤样畸形-II型
6、肺隔离症-肺隔离症又称支气管肺隔离症，是一种最常见的肺发育异-常。约占0.15%-6.4%，病灶为与支 管不相通的无呼吸功-能的团块肺组织，仅接受体循环异常血管的供血。引流静-脉：可经肺静脉、下腔静脉或奇静脉。 临床表现：反复呼吸道感染或无症状。症状以肺叶内型支-气管肺隔离症常见。肺叶外型支气管肺隔离症可无症状。-影 学诊断重点在于发现异常供应血管
气管性支气管-不同胚胎时期的异常胚芽样隆起决定了异位支气管的位置-分型：-①异位型：-正常的右肺上叶支气管 少一个分支或-全部缺如，称为异位型；-②额外型：-右肺上叶支气管有正常的三个分支，-则称为额外型。-异位型 较额外型多见。
气管性支气管-异位型-额外型
4、先天性支气管肺囊肿-系胚胎期支气管肺组织在某时期发育停止所致局限性发育-异常。病变呈圆形或椭圆形，病灶 轴与支气管走行方向-较一致。-病理组织学表现：囊壁为假复层柱状上皮，壁内有软骨及-平滑肌、结缔组织及少量腺 -临床表现：儿童以反复呼吸道感染为主。少数咯血或无症-状，囊肿较大可呼吸困难，青紫。
影像学表现-■-含气囊肿为环状阴影，囊腔内见细条分隔；-气液襄肿内可见液平面，可见囊肿与支气管相通；-含液 肿为圆形或椭圆形致密水样密度影。-病灶边缘：囊壁薄而光滑，增强无强化；-继发感染则边缘不光滑，腔可增大，囊 增厚，-增强可见囊壁强化，随感染消退可缩小。-多发性肺囊肿囊腔大小不一，可相互聚集似蜂房样，局部-透光明显 高，有占位效应。

血管纹理减少。 当肿块呈线条状及周围肺透亮度增高不明显时，容易误 诊为动静脉畸形、肉芽肿或转移瘤。

4岁 右上叶支气管呈液气囊性密 度影，上叶肺组织过度充气。
n 支气管起源于气管隆突上气管壁的一种先天性畸形，起源于气 管的右肺上叶支气管。
n 临床症状：儿童可能出现喘息、反复肺炎等。 n 好发部位：通常为单侧性，多起自气管隆突上方气管右侧壁，
支气管先天性发育不良所致肺叶通气障碍
男，2个月，咳喘 1月余
n 节段支气管与中央支气管不相通，病因不明。可与肺隔离 症和支气管源性囊肿并存。
n 临床表现：大多数患者无，有症状的患者常表现为肺部反 复感染、呼吸困难、哮喘或慢性咳嗽。好发于女性患者 （男:女约1:2）。
n 好发部位：左上叶尖后段，其次为左下叶、右中叶。 n 典型影像学表现：分枝的管状团块，周围肺透亮度增高，
n 临床表现：反复呼吸道感染或无症状。症状以肺叶内型支 气管肺隔离症常见。肺叶外型支气管肺隔离症可无症状。
n 影像学诊断重点在于发现异常供应血管。
n 胚胎初期，在原肠及肺芽周围，有许多内脏毛细血管与脊 柱动脉相连。当肺组织发生脱离时这些相连的血管即逐渐 衰退吸收。
n 由于某种原因，发生血管残存时，就成为主动脉的异常分 支动脉，牵引一部分肺组织而形成隔离肺。该部肺组织与 正常支气管和肺动脉隔离开，由异常的动脉供应血液。
2013.10.15
n 最常见原因：支气管不完全阻塞。 n 畸形肺叶过度充气扩张，不伴有肺泡间隔破坏，且血管
结构发育正常，10%的病例合并先心病。 n 发病机制：
半数病例病因不明；可知因素包括： ①原发性支气管软骨发育不良或缺如； ②粘膜增生或管腔内粘液阻塞或管外异常血管或
肿瘤压迫等； ③少数病例系肺泡发育异常，肺泡数量增多所致

（ 半 侵 袭混 性合 曲性 菌真 病菌 和感 念染 珠 菌 病 ）
先天性囊腺瘤畸形(CCAM)并发曲菌病
在先天性肺部病变中占25%
*成人少见
* Stocker分类（5型）
*1型和2型最常见 *多囊性肿块
5．寄生虫病
• 可以引起肺部病变的常见寄生虫有肺吸虫、包虫和阿米巴，三 者都可引起肺部空洞样病变，多发性者较单发性者少见。其主 要影像学表现可总结如下： ①肺吸虫病的空洞无特定好发部位，薄壁为其特征，内壁可局 部突起，多房或单房，边界清晰。周围可见纤维条索影及散在 实变影，密度不均匀，边界模糊，位置不固定。胸腔积液少见， 可有胸膜肥厚、粘连。 ②肺包虫病的空洞好发于下叶，右肺多于左肺多见于肺周围部； 如空气进入内外囊之间，可形成“新月征”，如空气同时进入 内、外囊，则形成“双弓征”；囊内容物部分排出后可形成薄 壁的单发或多发囊肿，密度均匀，边界清晰、光滑，CT值20HU 以下，囊肿内偶见子囊；可呈水上浮莲征。肺包虫病偶尔可以 引起气胸和液气胸。 ③阿米巴病的空洞通常局限于右肺下叶，空洞壁常较厚，内壁 不规则，凹凸不平.
式，应引起注意。 单发厚壁空洞与少见的原发性肺癌空洞不易鉴别，需要结合病史及一系列胸部影像学资 料进行分析和鉴别。单发薄壁的小空洞应与结核性、寄生虫、肉芽肿等病变引起的空洞鉴别。
多发的薄壁空洞应与组织细胞增生症X、肺淋巴管腺肌瘤病和囊性纤维化等进行鉴别。
宫 颈 癌 肺 转 移
空 洞 型 肺 转 移 瘤
周 围 型 支 气 管 肺 癌 （ 鳞 癌 空 洞 ）
肺 泡 癌 空 洞
• 周 围 型 支 气 管 肺 癌 腺 癌 癌 空 洞 ( )
2．肺结核
• 空洞是肺结核的一种有特征性的改变，病灶内的干酪样坏死物质排入支 气管后形成空洞。多发生在下叶背段和上叶尖或后段，仅10％位于其他部位。 在成人肺结核中空洞约占40％。主要见于继发性肺结核，少数原发病灶也可 形成空洞。 • 空洞可能为厚壁或薄壁。 空洞内壁大多光滑，内无液平，如出现液平多提示有继发感染，但也有 起伏不平者。 当上叶有不规则大空洞、下叶有多发性边缘模糊的致密影时，强烈提示 为结核性空洞。在空洞与肺门之间有时可见管壁增厚的引流支气管，此点对 于肺结核的诊断有一定特征性。 • 周围肺实质和邻近肺野常有支气管播散性病变，表现为小叶中心的结节 或分支状影(“树芽征”)，同时还可见支气管血管束增粗扭曲、小叶间隔增厚 等肺间质异常的表现。CT在发现实变病灶内的小空洞和支气管播散病灶上较 胸片更有效，后者在HRCT上的典型表现为在下肺和对侧肺野内见到“树芽 征”。肺结核的空洞分为：(1)浸润干酪灶的空洞：为浸润病变内发生干酪性 坏死后产生的空洞。洞壁较薄，主要由增生的结核性肉芽组织构成，内壁为 较薄层的干酪性物质。(2)纤维干酪空洞及干酪空洞：为结核球或干酪病灶发 生的空洞，洞壁有较厚的干酪层及较薄的结核性肉芽组织和纤维包膜。结核 球的纤维包膜完整。(3)纤维空洞：具有典型的干酪性坏死、结核性肉芽组织 和纤维组织3层结构。纤维组织为空洞壁的主要成分，由于纤维组织的收缩与 牵拉，空洞形态不规则。壁厚3—5mm，边缘光滑或不规则，空洞周围常有肉 芽肿性肺实变、纤维化和钙化区。

甲型H1N1流感病毒肺炎影像表现
两肺多同时累及,且以两下肺明显
实变含气支气管征均为下肺 胸膜下多发小结节或小扇形的磨玻璃、不均 质棉絮状密度,且纵膈窗显示为蜂窝状是其 特点
衣原体肺炎
老年患者中，浸润可能分布更广；胸腔积液少见。50% 的患者胸片在4周内改善。20%的患者需胸片改善需超过 9周。
金黄色葡萄球菌性肺炎
肺炎克雷伯杆菌
当克雷伯杆菌感染肺实质时，表现为非节 段性分布的均匀实变影。空气支气管征常 见。据了解，肺炎克雷伯杆菌特别趋于产 生大范围实变阴影， 导致肺叶扩大，形成 叶间裂膨出征。常见肺脓肿形成、胸腔积 液和脓胸。肺炎克雷伯杆菌性肺部感染也 可表现为支气管肺炎的特点，特别是当院 内感染发生时。
肺炎的治疗
6.厌氧菌：首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑。 7.支原体、百日咳杆菌、衣原体，选用大环内酯类 抗生素。 8.真菌：首选氟康唑。 疗程：一般用至热退和主要呼吸道症状明显改善后3-7 天。肺炎链球菌7-10天，流感嗜血杆菌14天左右，葡萄 球菌3-4周，支原体、衣原体2-3周，真菌性肺炎1-2个 月。 三、氧疗 四、对症治疗
肺炎链球菌
偶尔，肺炎球菌性肺炎可表现为局灶性结节或肿块， 常称为“球形肺炎”。罕见空洞和脓肿形成。50％或 更少的患者可合并胸膜疾病、胸腔积液或脓胸。胸部 CT 常表现为小叶含气实变影、周围实变的磨玻璃样 影、分叶阴影、3 ～ 10mm 界限不清的小叶中心型结 节、支气管壁增厚及光滑的小叶间隔增厚。。
间质性肺炎
支气管肺炎（小叶性肺炎）沿支气管分布或散在分布的小斑
片状实变及磨玻璃影，或部分融合成片
肺炎链球菌
肺炎球菌性肺炎在胸片上呈典型的气腔肺炎，有侵犯 到胸膜的实变影，常可见空气支气管征，肺体积无缩 小。肺炎球菌性肺炎也可见斑片状、多灶性实变影， 符合支气管肺炎，罕见的是伴有含气实变的间质性改 变

X线检查：是肺 结核诊断的首选 影像学检查方法 可以观察肺部病 变的位置、范围 和密度。
CT检查：比X线 检查更敏感可以 发现微小病变更 好地评估病变性 质和范围。
MRI检查：虽然 不常用但对于某 些特殊类型的肺 结核如肺门淋巴 结结核具有较高 的诊断价值。
核医学检查：如 正电子发射断层 扫描（PET）和 单光子发射计算 机断层扫描 （SPECT）可以 用于评估病变的 代谢状态和活动 性。
评估病情和治疗 效果：影像学检 查可以评估肺结 核的病情严重程 度和治疗效果有 助于制定治疗方 案。
发现并发症和合 并症：影像学检 查可以发现肺结 核的并发症和合 并症如肺部感染、 肺气肿等有助于 综合治疗。
监测病情变化： 通过定期进行影 像学检查可以监 测肺结核病情的 变化及时调整治 疗方案。
肺结核影像学诊断的常用技术和方法
05
肺结核影像学诊断的未来发展
肺结核影像学诊断技术的发展趋势
人工智能和机器学习在肺结核影像学诊断 中的应用将不断深化提高诊断准确性和效 率。
新的影像技术如正电子发射断层扫描 （PET）和单光子发射计算机断层扫描 （SPECT）将为肺结核诊断提供更丰富 的信息。
分子影像学的发展将有助于更早地发现肺 结核病变提高早期诊断率。
肺结核分为原发 性肺结核、血行 传播型肺结核、 继发型肺结核、 结核性胸膜炎和 其他肺外结核。
原发性肺结核多 见于儿童和青少 年X线影像表现 为肺门淋巴结肿 大和原发病灶。
血行传播型肺结 核多由原发感染 灶引发X线影像 表现为肺部多发 结节和空洞。
肺结核影像学诊断的意义和价值
诊断肺结核的重 要手段：通过影 像学检查可以发 现肺部病变为诊 断提供重要依据。
病变形态：病变形态多样包括斑片状、结节状、空洞状等

解剖分型（一）
肺叶内型：病变隔离肺位于肺叶内，与 正常肺由同一胸膜包裹。病肺多呈单发性大 囊或多囊性病变，多数无碳素沉着，约 60%~70%与正常支气管相通，常有慢性炎症， 易合并感染使囊内充满脓液。异常供血动脉 多在肺下韧带内，常来自降主动脉。而静脉 回流多入肺静脉，故产生左向右分流。约2/3 病肺是在左下肺后段脊柱旁沟内，1/3则位于 右肺下叶。
MRI
MRA
血管造影
鉴别诊断
肺肿瘤 肺脓疡 支气管扩张 结核球 肺囊肿 肺大疱
治疗（一）
叶内型者作肺叶切除。为了尽量保存肺 功能，叶内型作肺段切除最为理想。但实际 上由于肺囊肿多有感染，常使肺段的境界不 明确，作肺段切除的机会比较少。叶外型者 作隔离肺切除，叶外型虽临床症状较少，只 要明确诊断，仍应作切除为宜。术中须注寻 找和妥善处理异常动脉，一般该动脉存在肺 韧带中，但应注意有无来自腹主动脉的异常 动脉，以免误伤发生出血。
胸部B型超声和彩色多普勒超声检查为筛 选本病的常用方法。此种检查除能显示隔离 肺内部结构以外,感染时可见内部回声不匀及 大小不等囊状液性暗区,并能探测出由主动脉 发出到隔离肺边缘及肿块内部动脉频谱波形 的血管结构,特别当感染存在时,更易发现异常 供血动脉,但每例不一定都能发现异常血管。
辅助检查（三）
病理表现（三）
静脉回流：叶内型：几乎均回流至肺静 脉（主要是下肺静脉属支），导致左-右分流。 偶有叶内型回流到体循环静脉。叶外型：可 回流至奇静脉、半奇静脉、下腔静脉、无名 静脉、肋间静脉，此时无分流问题。
临床表现
本病绝大多数反复发生肺部感染。40% 在10岁以前就出现症状，有的患儿在肺的同 一部位，反复发生肺炎改变，经抗生素药物 治疗，症状可暂时缓解，但有的病程可迁延 数月或数年之久。特别是叶内型与支气管相 通者，有发热、咳嗽、胸痛、咯血性脓痰等 症状。严重者产生全身中毒现象．与肺脓肿 相似，甚至出现紫绀、呼吸困难。叶外型和 与支气管不相通者，可直到青壮年仍无任何 症状。体检时局部可呈浊音、呼吸音减弱或 听到湿性啰音。也可有杵状指。

由炎性细胞组成的肉芽肿，好发于 胸膜下 ， CT 扫 描常呈三角形、楔形或类圆形，边缘清楚，密度均匀。 增强扫描呈 高度均匀性强化 。炎性假瘤亦可坏死形成空 洞，空洞内壁光滑。少数炎性假瘤边缘毛糙不规则，难 以和肺癌鉴别。
二、影像学特征——肺错构瘤
包含肺的所有成 分，但构成成分的数 量、排列和分化程序 异常而形成肿瘤样畸 形。多为圆形或类圆 形结节，位于肺的外 围区，边缘清楚，薄 层CT扫描可见脂肪密 度。“爆米花”样钙 化是错构瘤的特征性 表现。行增强CT扫描 时，强化不明显。
二、影像学特征——肺平滑肌瘤

肺平滑肌瘤：良性肿瘤，起源于肺或支气管平
滑肌纤维，分肺内型和支气管内型两种，肺内型
的影像学表现为肺内孤立性结节，边缘清楚锐利，
可有浅分叶，无毛刺。 CT 增强扫描呈显著 均匀 性强化。
二、影像学特征——肺乳头状瘤

肺乳头状瘤：良性肿瘤，有学者认为是人乳头状瘤病毒
感染引起。表现为肺内类圆形结节，单发或多发，结节边 缘清楚锐利，密度均匀，CT增强扫描示结节呈均匀一致的 高度强化。
1.结节的大小、形态和密度
2.空泡征和支气管空气征
3.空洞
4.结节的倍增时间
5.增强扫描的表现
三、鉴别诊断——结节大小、形态
大小： 恶性多大于 3cm 的肿块，小于 1cm 的结节
85%为良性，小于2cm的结节约60%为良性。
形态： 恶性多呈深分叶，边缘模糊的、不规则或毛
刺；良性多为浅分叶，边缘光滑锐利（如平滑肌瘤、 乳头状瘤和结核球等）。
二、影像学特征——肺癌

局灶磨砂玻璃影：
多见于腺癌早期，尤其 是肺泡癌，反映肿瘤细 胞沿肺泡壁生长并替代 肺泡上皮，肺泡腔未被 完全填充。