贫困残疾儿童辅具适配救助项目登记表

乡镇（街）
残联意见
（）残联
审批意见
填写人：填写日期：年月日
1.此表由定点服务机构负责填写；
2.残联审批意见按照各省规定执行；
3.经乡镇（街）公示；
4.此表由终审部门留存，定点康复机构复印备案。
贫困残疾儿童康复救助项目
申请审批表
填表单位（公章）：
填写人：填写日期：年月日
儿童姓名
性别
男□女□
民族
身份证号
家庭住址
联系电话
监护人姓名
工作单位
经济
状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□家庭经济困难
户残疾状况
□偏瘫□截瘫□脑瘫□截肢□听力□其他
救助项目
需求情况
监护人申请

康复训练机构：（盖章）
年月日
康复需求
适应指征
筛查情况
及康复服
务结果、
费用记录
（医师、验配师、技师、训练师分别填写此栏。遇“□”时，请在选择项打“√”）
2．辅助器具适配：□
辅助器具名称：：
补贴费用：￥元（实物补贴不填写）
监护人签字：
适配服务机构：（盖章）
年月日
3．人工耳蜗手术：
申报实物项目补助：□
自行自费安装补助：□，手术时间年月日
□智力残疾：残疾程度：○一级○二级○三级○四级
□精神残疾：残疾程度：○一级○二级○三级○四级
□肢体残疾：○左小腿○右小腿○左大腿○右大腿
○左上臂○右上臂○左前臂○右前臂○其他
肢体残疾程度：○一级○二级○三级○四级
□多重残疾：□视力 □听力 □言语□肢体 □智力 □精神
残疾程度：○一级○二级○三级○四级
□孤独症
□无残疾证，主要诊断：康复类别：
康复服务情况、费用记录（医师、验配师、技师、训练师分别填写此栏。遇“□”时，请在选择项打“√”）
1．康复训练：
□视力言语康复训练□听力康复训练□言语康复训练
□肢体（脑瘫）残疾康复训练
□智力残疾康复训练□孤独症康复训练
经费补助：￥元
康复训练时间：年月日
监护人签字：
体外处理器升级补贴：□，手术时间年月日
监护人签字：
医疗或服务机构：（盖章）
年月日
4．肢体残疾矫治手术：
手术时间（可补填）：年月日
监护人签字：
手术机构：
医疗康复机构：（盖章）
年月日
5．困难家庭残疾儿童康复生活补贴：□
低保、低保边缘经济证明（可附页）
监护人签字：

贫困儿童抢救性康复项目人工耳蜗救助申请表
儿童姓名
性别
民族
出生年月
儿童身份证号
监护人姓名
工作
单位
与儿童关系
监护人
身份证号
儿童
户口类别
联系电话
宅电
家庭
住址
邮编
手机
通讯
地址
邮编
听力损失
及康复情况
发现耳聋月龄：_____助听器佩戴：口是口否配戴耳：口左口右
是否有家族耳聋史：_____接受救助后家庭中有无专人陪伴康复：_____
定点手术医院意见审核人：（公章）年月日市、县（区）残联意见
县（区）残联意见
审核人：
（公章）
年月日
市残联意见
审核人：
（公章）
年月日
项目办意见
项目办意见
审核人：
（公章）
年月日
备注：此表一式三份，一份市本级存档，一份上报省聋儿康复中心，一份上报省残联康复部。
平均听力损失：左耳_____dB HL右耳_____dB HL
目前康复状态：
口机构康复口家族康复口未接受康复
家庭经济状况
口家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
口家庭经济困难
享受医疗
保险情况
口享受城镇居民基本医疗口享受农村合作医疗
口享受医疗救助口享受其他保险
口无医疗保险
监护人申请
申请人：
年月日
定点手术医院意见

□残疾学生□一户多残□低保户□特困户□建档立卡贫困户其他
申请辅助类别
沟通和信息辅助器具
辅具名称
1.
发票金额
补贴金额
2.
发票金额
补贴金额
3.
发票金额
补贴金额
残疾人或监护人申请
申请人：年月日
评估机构ห้องสมุดไป่ตู้见
（盖章）
评估人：年月日
乡镇街道残联信息比对、核实及初审意见
（盖章）
审核人：年月日
区县残联审核意见
（盖章）
审核人：年月日
注：辅具类别及名称按目录所列名称填写。
残疾人基本型辅助器具补贴申请表
县（市、区）街道（乡、镇）
姓名
性别
出生年月
文化程度
身份证号
残疾证号
家庭住址
联系电话
监护人
与残疾人关系
联系电话
残疾类别及等级
类别：□视力听力□肢体□智力□精神（多重残疾可多选）
等级：□一级□二级三级□四级
是否重点补贴对象
□0-6岁残疾儿童□7-18岁残疾孤儿及事实无人抚养残疾儿童（未入学）