人身损害赔偿协议书及收据
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人身损害赔偿协议书及
收据
文件编码(GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968)
协 议 书
甲方:
乙方: 身份证号码:
*年*月*日,乙方在店铺选购衣服时不慎受伤。
(根据实际情
况简单阐述,包括:时间、地点、人物、事件、明确责任、协商过程
等)
现甲乙双方协商一致,达成如下协议:
一、
因乙方不慎受伤实际发生医疗费计 元(大写:人民
币 );其中,甲方承担医疗费用的 %
(根据实际
情况和对方分配承担比例)
计 元(大写:人民
币 );
二、
甲方一次性赔偿乙方误工、护理、营养和交通等相关费用计 元
(大写:人民币 );
三、
本协议生效后,甲方已完全履行相应的责任义务,不存在其他任何
形式权利义务;
四、 本协议自双方签字盖章并且乙方收到上述款项后生效。
五、 本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。
甲方(签字+盖章): 乙方(签字+手印):
法定代表人或委托人: 法定代表人或委托人:
联系方式: 联系方式:
日期: 年 月 日 日期: 年 月 日
收 据
(收款人) 于 年 月 日已收到(公司名字) 支付的医疗费
用 元、一次性补偿费用(包括但不限于误工、护理、营养和交通等
费用) 元。
收款人(签字+手印):
年 月 日