上海市职业健康检查表

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上海市职业健康检查表

编号

姓 名: 性 别:

身份证号码: 婚姻状况:

总 工 龄: 接害工龄:

一、 毒害种类和名称:

噪声(岗前)

受检人签名 用人单位签章

年 月 日 年 月 日

二、 职业史(由受检人本人填写)

起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施

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