隐匿性外伤性视神经损伤漏诊原因分析及防止措施

周围神经损伤漏诊25例分析
李学渊;章伟文
【期刊名称】《现代实用医学》
【年(卷),期】2001(013)007
【摘要】@@ 周围神经损伤的诊断并不困难,但常会因一些特殊情况而被忽
略 .1998～2000年间,我院共收治周围神经损伤漏诊病例25例,其中绝大部分来自基层医院. 为防止周围神经损伤漏诊的发生,现就漏诊发生原因及初诊应注意的问题作一回顾性分析 .
【总页数】1页(P346-346)
【作者】李学渊;章伟文
【作者单位】宁波市第六医院;宁波市第六医院
【正文语种】中文
【中图分类】R641
【相关文献】
1.医源性周围神经损伤25例临床分析 [J], 祁嘉武;许智荣
2.四肢神经损伤漏诊12例分析 [J], 王勤山;祁洪军
3.上肢周围神经损伤漏诊原因的临床分析及预防措施 [J], 齐勇
4.臂丛神经损伤合并颅脑外伤漏诊三例分析 [J], 周兵
5.跌倒致股神经损伤漏诊1例分析 [J], 潘学坤;熊文灿;刘彬
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《当代医药论丛》Contemporary Medical Symposium 2020 年 第 18 卷 第 15 期　·临床医学·73手术治疗脑外伤合并视神经损伤的临床分析柴　峰1，王心如2，景兆德1（酒泉市人民医院1.神经外科2.眼科，甘肃　酒泉　735000）[摘要]目的：分析用视神经管减压术对脑外伤合并视神经损伤患者进行治疗的效果。

方法：将2018年4月至2019年4月期间酒泉市人民医院收治的67例脑外伤合并视神经损伤患者作为研究对象。

将这67例患者随机分为保守组（n=33）和手术组（n=34）。

对保守组患者使用药物进行治疗，对手术组患者使用视神经管减压术进行治疗。

然后，对比两组患者的视力水平及临床疗效。

结果：术后6个月，与保守组患者相比，手术组患者中视力水平为高水平患者的占比更高，为低水平患者的占比更低，P＜0.05。

术后6个月，两组患者中视力水平为中水平及失明患者的占比相比较，P＞0.05。

接受治疗后，与保守组患者相比，手术组患者治疗的总有效率更高，P＜0.05。

结论：用视神经管减压术对脑外伤合并视神经损伤患者进行治疗的效果显著，可有效地提升其视力水平及临床疗效。

[关键词]脑外伤；视神经损伤；视神经管减压术；视力水平[中图分类号]R651 [文献标识码]B [文章编号]2095-7629-（2020）15-0073-02导致脑外伤患者发生视神经损伤的原因主要为患者的头部受到外界的强烈冲击后，外力经颅骨传递至其视神经管，导致其视神经管受到直接或间接的损伤[1]。

该病患者的临床表现主要为视神经鞘内出血、神经组织挫伤或离断、局部营养障碍等[2]。

据统计，脑外伤后出现视神经损伤的患者占脑外伤患者总数的0.5%～4%。

以往，临床上常对脑外伤合并视神经损伤患者进行药物治疗，但效果并不理想。

本次研究主要是分析用视神经管减压术对脑外伤合并视神经损伤患者进行治疗的效果。

1　资料与方法1.1　一般资料将2018年4月至2019年4月期间酒泉市人民医院收治的67例脑外伤合并视神经损伤患者作为研究对象。

急诊外科患者漏诊原因分析及防范标签：急诊外科；漏诊原因；防范作为一名急诊外科医生，要求知识全面，诊疗规范，更重要是对来诊的患者有一个快速评估，通过必要的辅助检查，对患者做出快速、准确的诊断，使患者得到及时的救治，从而挽救患者的生命，将患者机体的损害降到最低。

本文对笔者所在医院近十年135例漏诊病例做回顾性分析，探讨急诊外科患者漏诊原因及防范措施，提高急诊患者诊断的准确率，使急诊工作上一个新台阶。

1临床资料本组漏诊135例，其中男75例，女60例，年龄2～76岁，死亡1例，创伤81例，急腹症54例。

询问现病史不详35例，查体不全86例，医生责任心不强23例，语言理解错误12例，过分依赖影像检查14例，未询问既往史12例，患者本身因素造成漏诊15例。

2漏诊原因2.1医生的基本知识、基本技能差、诊疗活动不规范是造成急诊外科漏诊的首要原因，笔者所在医院急诊外科医生大都是普外科、泌尿外科、骨科等各个外系轮转大夫，都是低年资的住院医生，对本专业的疾病认识尚可，而对于其他专业有明显的局限性，主要表现在询问病史不详细，不问既往史，如有1例患者以腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便3 d为主诉就诊，接诊医生未全面采集病史，单纯诊断为不全性肠梗阻，未注意患者脑部及神经系统症状，结果患者因为脑梗死导致偏瘫。

其次，体格检查流于形式，不规范，规范的查体是一个临床医生的基本功，也是诊断疾病的重要步骤，急诊外科的患者就诊原因无论是创伤、急腹症，还是心脏疾患首发症状，多为腹痛，有些年轻医生经验缺乏，仅根据患者所述疼痛，单纯检查疼痛部位，忽视了疾病演变的过程，创伤多为多个部位或多个脏器，故漏诊或误诊，以致耽误患者病情。

2.2医生的责任心不强也是造成漏诊的重要原因，每个医生都会说责任重于泰山，医疗安全警钟长鸣，但部分医生诊断疾病麻痹大意。

1例患者从外院因“锁骨骨折”转入，护士向医生汇报病史，医生未检查患者，直接以“锁骨骨折”转骨科病房，途中患者呼吸、心跳停止，单纯锁骨骨折是不会立即致命的，但医生忽视了其他的复合伤，复合伤涉及多个部位和多个脏器。

视神经【2 】毁伤一.概念临床上视神经（optic nerve）毁伤称之为外伤性视精神病变（traumatic optic neuropathy）,是颅脑毁伤中常见和轻微的并发症之一,约占颅脑外伤的2%～5%.按受伤的原因分为车祸伤.坠落伤和打击伤等,个中最常见的是车祸伤.因为剖解构造和心理学特色,90%以上的视神经毁伤是视神经管段的间接性毁伤.锐器刺伤视神经引起的直接毁伤以及视神经其他部位的直接毁伤在临床上比较少见.间接性视神经毁伤是指眼眶外侧,一般指眉弓颞上部受到撞击,外力经由过程颅骨传递至视神经管,引起视神经管变形或骨折,造成视神经毁伤而引起的目力.视野障碍.二.诊断外伤后目力降低.视野缺损以及传入性瞳孔对光反射平常是诊断视神经毁伤重要的临床根据.分解诊断标准：①头部外伤史;②视觉障碍;③毁伤侧瞳孔散大,直接光反响消掉,间接光反响消失;④眼底检讨早期正常,晚期可见视神经萎缩;⑤目力未完整损掉者消失视野缺损,且以下半部视野缺损最多见;⑥CT或MR扫描发明视神经管骨折,视神经四周血肿榨取或视神经水肿;电心理闪光视觉诱发电位(flash visual evoked potential,FVEP)检讨P100波幅消掉或埋伏期延伸等.患侧瞳孔散大,直接对光反射迟钝或消掉,间接对光反射消失,可能是视神经毁伤的独一体征.检讨时先不雅察患侧眼瞳孔,再不雅察健侧眼瞳孔,不然不雅察时光长,两瞳孔可大小一致,干扰了对视神经毁伤的诊断.眼底早期可正常.对神志不清者,患眼瞳孔扩展,直接对光反响消掉或迟钝.间接对光反响正常是典范的视神经毁伤现象,但要与脑疝.动眼神经毁伤等相辨别;对于归并前颅底骨折,双眼睑淤血.水肿明显或眼部绷带包扎的患者轻易忽视,必要时运用眼睑拉钩开睑检讨.三.治疗本病一旦确诊应在治疗脑外伤的同时,立刻挽救治疗.首选药物治疗,大剂量的皮质类激素.能量合剂.高渗脱水剂.胞二磷胆碱.维生素B族类药.血管扩大药均能减轻组织水肿,减歧视神经的榨取,预防和治疗伤后血管压缩.痉挛,促进血液轮回和视神经传导功效的恢复.假如CT或X线片有明白的视神经管骨折榨取及管内血肿等,则应尽早行视神经管减压凋谢术.因颅脑外伤后均以挽救颅脑外伤和性命为主,视神经毁伤可不被发明或忽视,甚至不曾斟酌到这方面的问题,等到病情稳固这才发明有目力障碍,这时眼科会诊已过了数日.数十日或更长时光,耽搁了可能有用的治疗机会.有学者以为,视神经毁伤实时减压（48 h内）明显优于晚期减压（14天）;亦有文献报道,外伤后4天和60天神经功效降低程度相差无几.是以推举在视神经撞伤和挤压伤后经大剂量皮质激素和积极的扩血管.养分神经的药物治疗,48 h内目力仍无恢复或进行性降低时,应立刻手术,同时辅以高压氧治疗.四.预后1.伤后目力障碍的程度：伤后有光感的,解释其视神经另有神经元存活,经积极治疗,预后较好.而伤后无光感者提醒其神经元存活很少甚至全体凋亡,预后差.2.伤后至开端治疗的时光：伤后7天内开端治疗,其疗效明显优于7天后开端治疗者.3.视神经电心理检讨成果：一般情形下VEP熄灭者绝大多半是伤后无光感者,尤其是伤后2周VEP仍呈熄灭状况者,其目力根本不能恢复.1.1 眼电心理检讨眼电心理检讨包括视网膜电图（ERG）和视觉诱发电位（VEP）等检讨办法.ERG 是一种断定视网膜功效的客不雅检讨办法;VEP能反应视网膜黄斑中间视功效状况,对视神经毁伤有客不雅评价价值.视网膜毁伤多表现为F-ERG转变,个中以b波降低最迟钝：VEP的表现是波幅降低.视神经的传导平常表现为VEP波幅的降低和埋伏期的延伸,并且目力越低越明显,即使目力0.6～0.8或经治疗目力恢复正常仍消失VEP平常,即视神经通路毁伤的恢复较眼底毁伤的恢复所需时光长.视神经毁伤者VEP P100波幅值平常率略高于潜时价,P-VEP对于轻度视神经毁伤就有较高迟钝性,严宿疾例P-VEP 可熄灭.ERG转变以a.b波幅值降低为主,且a波平常率高于b波.VEP转变与视神经的伤害程度是相一致的,外伤后假如ERG检讨正常,VEP平常则高度提醒视神经功效受损.也有学者以为轻挫伤眼（目力≥0.1）P100波峰潜时与正常值比较无明显差异,而波幅明显降低,斟酌可能原因为轻度眼挫伤时对视网膜影响较大,使视网膜功效优越的节细胞数目削减,传入视皮质的形觉信息响应削减;而轻度眼挫伤时视路毁伤可能性较小,使神经传导速度无明显变化.眼挫伤后目力越差,P100波幅降低越大;而目力降低相对较小者,P100波幅降低较小.轻微挫伤眼（目力<0.1）P100波峰潜时和波幅与对侧健眼比较峰,潜时明显延伸.波幅明显降低,斟酌可能与造成视网膜功效优越的节细胞数目削减,且归并眼眶和颅脑毁伤导致的视神经鞘膜及视路平常有关.视神经毁伤的本身现象.对统一病人来说,常常是多种现象并存,但直接现象是少见的.因CT可较好地显MRI扫描对软组织病变的分辩力比CT强,可多平面成像,填补了CT不能直接多平面成像的缺陷：成像参数多,除了人体的质子密度.组织弛豫时光（T1和T2）外,并能经由过程选用不同的脉冲序列使不同的组织间形成比较;无骨骼伪影干扰.MRI不能很好地显示渺小的视神经管骨折,但对管内段及颅内段视神经的不雅察较CT清晰,还可显示CT无法清晰显示的视神经鞘膜下腔出血及所致的视神经继发受损.萎缩等.1.3 眼底血管造影检讨眼底荧光血管造影（fundus fluorescence angiography,FFA)和吲哚青绿血管造影（indocyanine green angiography,ICGA)检讨可以显示组织受伤害的层次.规模和程度,是以较根据视乳头色彩来断定视神经伤害情形更为精确.视神经间接毁伤患者FFA检讨有3类表现：多发的片状背景荧光充盈迟缓.视乳头弱荧光以及正常眼底荧光图像.有学者对不同程度的眼球挫伤致视神经毁伤的患者行FFA和ICGA同步检讨,在部分有平常荧光表现.FFA重要表现为在造影早期视盘呈象限性或全视盘性的荧光充盈不良,后期荧光素渗漏或始终不能充盈.ICGA重要表现为在FFA显示的视盘象限性弱荧光区的相邻区域脉络膜充盈时光明显延迟;FF A显示的全视盘性的弱荧光,盘周的脉络膜充盈时光明显延伸,在局限性脉络膜灌注不良对应区均消失了视网膜色素上皮的伤害,而盘周脉络膜灌注不良的区域,有小部分病例响应区视网膜并未消失视网膜色素上皮（RPE）的伤害.有视盘缺血的地位恰是“分水区”的地位,占63.5%,表明眼球挫伤不仅可使视神经毁伤,且其四周的视网膜.脉络膜均可受到伤害.。

急诊创伤漏诊原因分析及对策赵亮，赵晓辉甘肃省成县中医医院，甘肃 陇南742500【摘要】急诊创伤患者根据外伤史、临床特点、体格及辅助检查一般不会漏诊。

但由于某些原因如：患者病情急、病情复杂、创伤重，急诊创伤医师经验不足、超负荷工作、辅助检查设备及操作人员等因素影响有时可导致漏诊[1]。

【关键词】急诊；创伤；漏诊[中图分类号]R687 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249(2019)21-0200-02延误患者治疗时机，还有可能导致病人残疾，甚至死亡等严重后果[2]，为了提高急诊医师创伤漏诊因素认知度，分析制定对策，减少医患纠纷，特总结2013年3月～2017年5月急诊创伤12例分析漏诊原因，现报告如下：1　临床资料本组患者全部为矿区医院急诊就诊患者12例。

其中男性9例，女性3例，年龄3～79岁(平均31+5.5岁)，包括矿山外伤8例，摔伤2例，车祸伤2例。

漏诊病情：脾破裂1例，肠破裂1例，肋骨骨折4例，锁骨骨折1例，跟骨骨折1例，颅内出血2例，颧弓骨折1例，下颌骨骨折1例。

2　讨论2.1漏诊原因　(1)患者因素：创伤患者由于突发意外及恐惧、惧怕疼痛、醉酒、服药、昏迷、休克等原因，表述不清或者不能表述，或者患者经济原因隐瞒病情、“知识型”病人上网自查而拒绝检查直接离院，其中2例颅脑硬膜下血肿，1例颧弓骨折，1例跟骨骨折因昏迷、疼痛加重而再次就诊。

(2)医师因素：急诊创伤患者往往病情紧急，如矿山外伤、车祸伤等成批伤员就诊，医师重点一般在疼痛及畸形明显、开放伤、休克、昏迷的患者及部位，容易忽略症状及体征较轻的部位而造成漏诊。

医师经验不足，急诊医师不是创伤骨外科医师，对创伤诊治存在误区，容易忽略隐蔽性强、迟发性疾病、并发症及合并内科疾患。

如儿童骨折，脾破裂，颅内继发性出血，创伤诱发心脑血管意外不能及时发现而危及患者生命，如创伤患者清创缝合过程中突发心肌梗塞患者死亡，只检查疼痛部位而忽略复合伤，如胸部多发肋骨骨折只注意胸部忽略了脾破裂而危及患者生命，急诊用药不要忘记询问药物过敏史，有局麻药过敏导致病人死亡的先例，因此急诊清创缝合术前必须询问药物过敏史，注射局麻药前针管必须回抽观察。

隐蔽性巩膜裂伤临床治疗时机与愈后眼球及其附属器官与外界直接接触极易受伤,一般情况下均是由于在生活中的意外事故造成的。

锐利器械所致的角巩膜穿通伤等在临床中较易诊断,而钝器伤所致的隐蔽性巩膜裂伤却容易被忽视而漏诊,因此会失去最佳治疗时机。

1临床资料病例1:李某,男,7岁,左眼在玩耍时被同伴用土块砸伤一个月,受伤后在当地医院诊断为”左眼挫伤结膜下出血”,经治疗结膜下瘀血不吸收,并伴视力轻度下降来诊。

眼科检查:视力右眼5.0,左眼4.8(不能矫正),右眼前节未见异常。

左眼:眼睑位置正常,无明显水肿,可见轻度瘀斑,结膜充血,五点钟位置距离角膜缘5mm处可见结膜下片状瘀血,色暗红,轻度隆起,角膜光滑透明,瞳孔正圆约3mm大小,对光反应灵敏,眼底检查未见异常。

指测眼压T-1,根据临床表现怀疑有巩膜裂伤,手术探查,在角膜缘5点处见巩膜伤口2mm,色素膜嵌顿,经冲洗后手术缝合,愈后良好。

病例2:赵某某,女,67岁,农民,在烧火做饭时,右眼被劈柴弹伤15小时。

眼科检查:视力右眼手动,左眼 4.9,右眼结膜下出血,未见结膜伤口,角膜光滑,前房积血约2/3角膜,眼底透不见,指测眼压T-2,根据临床表现,怀疑有巩膜裂伤,经手术探查,发现赤道部巩膜伤口8mm大小,给予伤口缝合,住院抗炎对症治疗视力有所恢复。

病例3:冯某某,男,38岁,右眼被臂力器弹伤半小时。

查体:视力右眼4.0,左眼5.1,右眼外部无损伤,球结膜下出血,色暗红,角膜光滑透明,前房积血少量,晶状体半脱位,眼底透照不清,指测眼压T-2根据临床体征,巩膜裂伤的可能性很大,手术探查,发现颞侧赤道部巩膜伤口约1cm,给予整复伤口缝合,经治疗视力恢复到4.6。

2讨论巩膜裂伤是眼钝挫伤中较严重的损伤,而隐蔽性巩膜裂伤往往因为结膜的完整无损以及结膜下大量积血而被忽视以致漏诊。

隐蔽性巩膜裂伤,又称结膜下巩膜破裂,当眼球受钝物撞击后,由于球结膜弹性好,而发生单纯的巩膜破裂,而表现为结膜下浓密的积血,由于眼内容物大量脱出而呈暗红色隆起,该处常为巩膜伤口破裂处[1] 。

视神经及鞘【外伤】1●临床病史●年轻男性患者，车祸外伤到达急诊室后出现视力下降。

2●影像表现冠状位(图A)及轴位(图B) CT扫描显示右侧眼眶粉碎性骨折，骨折片向视神经管移位。

骨折累及蝶骨大翼，右侧眼眶内侧壁骨折变形 (图B)，蝶窦及右侧筛突内浑浊，可能为血液填充。

3【鉴别诊断】颅面部外伤伴视神经管骨折。

4【最终诊断】颅面部外伤伴视神经管骨折。

5【讨论】在钝性或锐性外伤后视神经直接或间接的损伤是导致外伤后视力下降的主要原因。

外伤对视神经的直接影响包括视神经的受压、撕裂、撕脱、断裂，引起以上视神经变化的因素包括锐器伤，眼眶及视神经鞘的血肿或骨折片。

外伤间接导致视神经病变的机制可能为震荡或压力传导至视神经管或眶尖。

在狭窄的视神经管内受到挫伤或发生水肿的视神经将会出现缺血性改变。

该病例由于骨折片的压迫导致视力进行性的丧失，对该患者行急症眼眶减压手术，但视力并未恢复。

6【思考题】1.2.1.对钝性和锐性眼眶损伤，CT为首选的影像检查方法，何时应该进一步行MRI检查?3.2.视神经直接损伤和间接损伤在治疗上有什么区别?7影像医师职责出现视神经损伤或威胁视力的情况，应及时通知临床医师。

8临床医师需知●视神经是否存在损伤(压迫、撕裂、断裂)?●视神经管是否骨折?●视神经鞘内和鞘外是否出现局限性血肿?●是否存在异物?●是否存在眼眶张力增高?●是否存在一系列可以引起视神经间接性损伤的骨外伤?9思考题答案1.MRI可以更清楚地显示或排除神经或神经鞘的撕裂、神经的水肿和神经鞘的血肿，但MRI不能明确诊断骨折碎片。

2.直接损伤通常需要外科治疗，视神经未离断的情况下可以采取视神经减压术、视神经鞘开窗术和眶内血肿移除术。

间接损伤一般无需手术治疗，主要采取类固醇激素治疗。

End。

青少年儿童颅脑外伤后眼部漏诊原因分析作者：谢华等来源：《中国保健营养·下旬刊》2014年第02期【摘要】青少年儿童是祖国的未来，民族的希望，他们身心健康是日后成为祖国栋梁的重要基础。

颅脑外伤后眼部漏诊失去最佳治疗时机致裸眼视力无光感令人无限惋惜。

青少年儿童自我表达能力欠佳，医疗卫生监管部门监管力度不够，家长监护职责不到位及对青少年儿童眼健康关注不够等多方面因素值得深思。

青少年儿童颅脑外伤后同时行眼部检查实属必须。

【关键词】青少年儿童；颅脑外伤；眼部检查；必要性山东省某地区3岁男童2012年10月16日来我院初诊远视力检测时左眼无光感，右眼裸眼视力1.0。

1临床资料该男童2岁时于自家附近玩耍时被一辆自行车撞倒，伤及头部，于当地医院行缝合术并进行颅脑CT检查，予药物治疗，未予眼部检查；一年后，该男童玩耍时不慎摔倒又伤及头部，再次于当地医院进行治疗，仍未行眼部检查；半年后学校查体时被发现左眼无光感遂来我院就诊。

2眼部漏诊原因分析2.1医务人员经验不足该男童头部两次外伤于当地医院行颅脑检查后均需同时兼顾眼部检查，以防漏诊；尤其此男童再次跌倒致外伤需考虑双眼立体视是否因上次颅脑外伤而受损所致此次跌倒。

单眼深度线索和双眼深度线索获得的深度感知在顶叶皮层的CIP区（顶尾侧）被整合[1]，没有双眼立体视会者容易摔倒；急性颅内压增高短期内很少发生视乳头水肿，亚急性颅内压增高视乳头水肿发生率高，慢性颅内压增高视乳头水肿发生率较低，而视神经萎缩的发生率高于视乳头水肿[2]；早诊断、早治疗对提高颅脑外伤合并视神经损伤患者的预后有重要意义，可提高患者视力及生存质量[3]；颅脑外伤常引起颅神经损伤，因12对脑神经有6对直接分布在眼组织，所以许多颅脑外伤合并有眼部表现，常因视力障碍和眼部病变请眼科会诊[4]。

2.2医疗条件有限不同级别医疗机构遵循国家不同级别规范要求。

即使当地眼科医疗卫生条件未达三级甲等，基本眼科常用仪器如远视力检测灯箱、验光仪、眼压仪、直接及间接眼底镜等均应必备。