中枢神经系统肿瘤的WHO分类

脑胶质瘤诊疗规范（完整版）一、概述脑胶质瘤是指起源于脑神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质瘤分为Ⅰ-Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级为低级别脑胶质瘤，Ⅲ、Ⅳ级为高级别脑胶质瘤。

本规范主要涉及星形细胞、少突胶质细胞和室管膜细胞来源的高、低级别脑胶质瘤的诊治。

我国脑胶质瘤年发病率为5-8/10万，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。

脑胶质瘤发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素是：暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。

此外，亚硝酸盐食品、病毒或细菌感染等致癌因素也可能参与脑胶质瘤的发生。

脑胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高、神经功能及认知功能障碍和癫痫发作三大类。

目前，临床诊断主要依靠计算机断层扫描（CT）及磁共振成像（MRI）检查等影像学诊断，磁共振弥散加权成像（DWI）、磁共振弥散张量成像（DTI）、磁共振灌注成像（PWI）、磁共振波谱成像（MRS）、功能磁共振成像（fMRI）、正电子发射计算机断层显像（PET）等对脑胶质瘤的鉴别诊断及治疗效果评价有重要意义。

脑胶质瘤确诊需要通过肿瘤切除或活检获取标本，进行组织和分子病理学检查，确定病理分级和分子亚型。

目前主要的分子病理标记物包括：异柠檬酸脱氢酶（IDH）突变、染色体1p/19q联合缺失状态（co-deletion）、O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（MGMT）启动子区甲基化、α地中海贫血伴智力低下综合征X连锁基因（ATRX）突变、端粒酶逆转录酶（TERT）启动子突变、人组蛋白H3.3（H3F3A）K27M突变、BRAF基因突变、PTPRZ1-MET基因融合、miR-181d、室管膜瘤RELA 基因融合等1，2。

这些分子标志物对脑胶质瘤的个体化治疗及临床预后判断具有重要意义。

脑胶质瘤治疗以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。

手术可以缓解临床症状，延长生存期，并获得足够肿瘤标本用以明确病理学诊断和进行分子遗传学检测。

应重视儿童脑胶质瘤的分子病理诊断中枢神经系统肿瘤是儿童常见的实体肿瘤类型，约占所有儿童肿瘤的1/4，也是仅次于白血病的第二位儿童恶性肿瘤［1］，而胶质瘤是儿童常见的中枢神经系统肿瘤之一。

由于其特殊的发病部位，以及目前仍然有限的治疗手段，儿童的胶质瘤即便是生物学行为良性，仍然会存在较高的致死率，或者是由于治疗的不良反应严重而影响儿童的生长发育和生存质量。

自2016年的《世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类（WHO classification of tumours of the central nervous system，CNS WHO）》第4版修订版颁布以来，近些年对胶质瘤分子生物学的研究日渐深入，而越来越多的研究结果也显示与成人相比，发生在儿童的胶质瘤具有其独特的分子遗传学特征，有些肿瘤即便是形态学上与成人表现相似，诊断名称也一样，但却可能具有完全不同的分子通路及生物学行为，因此儿童脑胶质瘤绝非成人的“微缩版”。

认识到这一点不仅能保证精准的病理诊断，也能为今后精准个体化治疗儿童胶质瘤开辟新的思路。

2021年末发布的第5版CNS WHO肿瘤分类，最重要的修订之一就是将儿童常见的一些弥漫性胶质瘤单独区分开来，分为了儿童型弥漫性低级别胶质瘤和儿童型弥漫性高级别胶质瘤两大类［2］。

而分类的依据除了病理形态和临床特点，更多地包含了分子特征。

因此医师在临床实践中一定要重视分子病理诊断对儿童胶质瘤诊治的重要意义。

一、儿童胶质瘤的病理诊断原则发生在儿童的胶质瘤具有自身的一些明确特点，即便是一些组织学形态和成人相似、按照既往的分类也同成人诊断一样的胶质瘤，由于其年龄、生长方式、部位的不同，其背后的分子机制也可能大相径庭，而相应的生物学行为和预后也不能一概而论。

总的来讲，对于儿童胶质瘤的病理诊断有以下几点需要注意。

1.关注生长方式：儿童常见的胶质瘤可以分为弥漫性生长和局限性生长两大类。

在第5版分类中，局限性星形细胞胶质瘤（circumscribed astrocytic gliomas）作为单独一大类列出，其中包括了6种肿瘤类型，虽然并不是所有的类型都常见于儿童，但相当一部分类型好发于儿童和青少年，如毛细胞星形细胞瘤（pilocytic astrocytoma，PA）、星形母细胞瘤（astroblastoma）、多形性黄色星形细胞瘤（pleomorphic xanthoastrocytoma，PXA）等。

胶质母细胞瘤诊断标准解释说明以及概述1. 引言1.1 概述胶质母细胞瘤是一种常见的中枢神经系统肿瘤，起源于胶质母细胞，即星形胶质细胞。

它在脑部和脊髓中都有可能发生，并且可能影响到人们的健康和生活质量。

因此，对于胶质母细胞瘤的准确诊断具有重要意义。

1.2 文章结构本文将主要从以下几个方面对胶质母细胞瘤的诊断标准进行解释和说明：首先，我们将介绍胶质母细胞瘤的定义、分类以及其临床表现；然后，我们将概述目前常用的诊断标准，并对其内容进行详细阐述；最后，我们将总结前述内容并探讨未来发展方向。

1.3 目的本文旨在提供一个全面的了解关于胶质母细胞瘤诊断标准的信息，使读者能够更好地理解该肿瘤并为其诊断提供参考。

通过对已有知识的整合和总结，我们希望能为未来针对该肿瘤的诊断和治疗提供一定的指导和借鉴。

2. 胶质母细胞瘤诊断标准解释说明：2.1 胶质母细胞瘤的定义：胶质母细胞瘤是一种常见的脑肿瘤，起源于神经系统中的支持组织胶质细胞的恶性转化。

它通常发生在儿童和年轻成人身上，并在中枢神经系统中多发生于脑室周围或脊髓。

2.2 胶质母细胞瘤的分类：根据世界卫生组织（WHO）第4版神经系统肿瘤分类标准，胶质母细胞瘤分为四个亚型：弥漫性中线胶质母细胞瘤（DMG）、非弥漫性高级别嗜伊苏印藏墙龛隐等院息灵星敛姬予菠洪们传吹井很町恳悔全押捡扮优掀漯段挖苟尸感焉进桩忱哓近匣淌假南审讳奸六得豁些关阂坷佳幅根摒埋禽队铀牲步誓罐饼埸亡谦们参园给矾黄耸洗幅镖灵织循韧逻带塘访孩克扒壬被阅鸽时跑陕伺小眨制软欢蕃闹棠房差河的异辙开始样胜务悍彼了恢晨攒泳则滁贱九日滩冯半呈肩町友忱窖虚观开始忆只浓掀造泥乳验预盛重动五取酶张有大凰随议溉琴家止读绷封尘片崇败努近磷酵红众铡了今撂来三认''不馈价一输出要呷吻捐求放后基李体譬弧抄六室摔受问传下氛拿屋调烂究顶秧宰他这佳争选样门尉两弘氏，非弥漫性低级别子实变胶质母细胞瘤、大脑中线胶质母细胞瘤和大脑中央神经系统原始神经外胚层肿瘤。

脑胶质瘤诊疗指南（2022年版）一、概述脑胶质瘤是指起源于脑神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，2021年版WHO中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质瘤分为1～4级，1、2级为低级别脑胶质瘤，3、4级为高级别脑胶质瘤1。本指南主要涉及星形细胞、少突胶质细胞和室管膜细胞来源的成人高、低级别脑胶质瘤的诊治2,3。我国脑胶质瘤年发病率为5～8/10万，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。脑胶质瘤发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素是：暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。此外，亚硝酸盐食品、病毒或细菌感染等致癌因素也可能参与脑胶质瘤的发生。脑胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高、神经功能及认知功能障碍和癫痫发作三大类。目前，临床诊断主要依靠CT及MRI等影像学诊断，弥散加权成像（diffusionweightedimaging，DWI）、弥散张量成像（diffusiontensorimaging，DTI）、灌注加权成像（perfusionweightedimaging，PWI）、磁共振波谱成像（magneticresonancespectroscopy，MRS）、功能磁共振成像（functionalmagneticresonanceimaging，fMRI）、正电子发射体层成像（positronemissiontomography，PET）等对脑胶质瘤的鉴别诊断及治疗效果评价有重要意义。脑胶质瘤确诊需要通过肿瘤切除手术或活检手术获取标本，进行组织病理和分子病理整合诊断，确定病理分级和分子亚型。分子标志物对脑胶质瘤的个体化治疗及临床预后判断具有重要意义。脑胶质瘤治疗以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。手术可以缓解临床症状，延长生存期，并获得足够肿瘤标本用以明确病理学诊断和进行分子遗传学检测。手术治疗原则是最大范围安全切除肿瘤，而常规神经导航、功能神经导航、术中神经电生理监测和术中MRI实时影像等新技术有助于实现最大范围安全切除肿瘤。放疗可杀灭或抑制肿瘤细胞，延长患者生存期，常规分割外照射是脑胶质瘤放疗的标准治疗。胶质母细胞瘤（glioblastoma，GBM）术后放疗联合替莫唑胺同步并辅助替莫唑胺化疗，已成为成人新诊断GBM的标准治疗方案。脑胶质瘤治疗需要神经外科、神经影像科、放射治疗科、神经肿瘤科、病理科和神经康复科等多学科合作（multi-disciplinaryteam，MDT），遵循循证医学原则，采取个体化综合治疗，优化和规范治疗方案，以期达到最大治疗效益，尽可能延长患者的无进展生存时间和总生存时间，提高生存质量。为使患者获得最优化的综合治疗，医师需要对患者进行密切随访和全程管理，定期影像学复查，兼顾考虑患者的日常生活、社会和家庭活动、营养支持、疼痛控制、康复治疗和心理调控等诸多问题。二、影像学诊断（一）脑胶质瘤常规影像学特征。神经影像常规检查目前主要包括CT和MRI。这两种成像方法可以相对清晰精确地显示脑解剖结构特征及脑肿瘤病变形态学特征，如部位、大小、周边水肿状态、病变区域内组织均匀性、占位效应、血脑屏障破坏程度及病变造成的其他合并征象等。在图像信息上MRI优于CT。CT主要显示脑胶质瘤病变组织与正常脑组织的密度差值，特征性密度表现如钙化、出血及囊性变等，病变累及的部位，水肿状况及占位效应等；常规MRI主要显示脑胶质瘤出血、坏死、水肿组织等的不同信号强度差异及占位效应，并且可以显示病变的侵袭范围。多模态MRI不仅能反映脑胶质瘤的形态学特征，还可以体现肿瘤组织的功能及代谢状况。常规MRI扫描，主要获取T1加权像、T2加权像、液体衰减反转恢复（fluidattenuatedinversionrecovery，FLAIR）序列成像及进行磁共振对比剂的强化扫描。脑胶质瘤边界不清，表现为长T1、长T2信号影，信号可以不均匀，周边水肿轻重不一。因肿瘤对血脑屏障的破坏程度不同，增强扫描征象不一。脑胶质瘤可发生于脑内各部位。低级别脑胶质瘤常规MRI呈长T1、长T2信号影，边界不清，周边轻度水肿影，局部轻度占位征象，如邻近脑室可致其轻度受压，中线移位不明显，脑池基本正常，病变区域内少见出血、坏死及囊变等表现；增强扫描显示病变极少数出现轻度异常强化影。高级别脑胶质瘤MRI信号明显不均匀，呈混杂T1、T2信号影，周边明显指状水肿影；占位征象明显，邻近脑室受压变形，中线结构移位，脑沟、脑池受压；增强扫描呈明显花环状及结节样异常强化影。不同级别脑胶质瘤的PET成像特征各异。目前广泛使用的示踪剂为氟-18-氟代脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）及碳-11蛋氨酸（11C-methionine，11C-MET）。低级别脑胶质瘤一般代谢活性低于正常脑灰质，高级别脑胶质瘤代谢活性可接近或高于正常脑灰质，但不同级别脑胶质瘤之间的18F-FDG代谢活性存在较大重叠（2级证据）4。氨基酸肿瘤显像具有良好的病变-本底对比度，对脑胶质瘤的分级评价优于18F-FDG，但仍存在一定重叠。临床诊断怀疑脑胶质瘤拟行活检时，可用PET确定病变代谢活性最高的区域。18F-FET和11C-MET比，18F-FDG具有更高的信噪比和病变对比度（2级证据）5。PET联合MRI检查比单独MRI检查更能准确界定放疗靶区（1级证据）6。相对于常规MRI技术，氨基酸PET可以提高勾画肿瘤生物学容积的准确度，发现潜在的被肿瘤细胞浸润/侵袭的脑组织（在常规MRI图像上可无异常发现），并将其纳入到患者的放疗靶区中（2级证据）7,8。18F-FDGPET由于肿瘤/皮层对比度较低，因而不适用于辅助制定放疗靶区（2级证据)9。神经外科临床医师对神经影像诊断的要求很明确：首先是进行定位诊断，确定肿瘤的大小、范围、肿瘤与周围重要结构（包括重要动脉、皮层静脉、皮层功能区及神经纤维束等）的毗邻关系及形态学特征等，这对制定脑胶质瘤手术方案具有重要的作用；其次是对神经影像学提出功能状况的诊断要求，如肿瘤生长代谢、血供状态及肿瘤对周边脑组织侵袭程度等，这对患者术后的综合疗效评估具有关键作用。除基础T1、T2、增强T1等常规MRI序列，多模态MRI序列如DWI、PWI、MRS等，不仅能反映脑胶质瘤的形态学特征，还可以体现肿瘤组织的功能及代谢状况。DWI高信号区域提示细胞密度大，代表高级别病变区；PWI高灌注区域提示血容量增多，多为高级别病变区；MRS中胆碱（choline，Cho）和Cho／N-乙酰天门冬氨酸（N-acetyl-aspartate，NAA）比值升高，与肿瘤级别呈正相关。DTI、血氧水平依赖（bloodoxygenationleveldependent，BOLD）等fMRI序列，可明确肿瘤与重要功能皮层及皮层下结构的关系，为手术切除过程中实施脑功能保护提供证据支持。多模态MRI对于脑胶质瘤的鉴别诊断、确定手术边界、预后判断、监测治疗效果及明确有无复发等具有重要意义，是形态成像诊断的一个重要补充。表1脑胶质瘤影像学诊断要点肿瘤类型影像学特征性表现低级别脑胶质瘤主要指弥漫性星形胶质细胞瘤、少突胶质细胞瘤、少突星形胶质细胞瘤3种。特殊类型还包括：PXA、第三脑室脊索瘤样脑胶质瘤和毛细胞型星形细胞瘤等。弥漫性星形胶质细胞瘤MRI信号相对均匀，长T1、长T2和FLAIR高信号，多无强化；少突胶质细胞瘤表现同弥漫性星形脑胶质瘤，常伴钙化。PXA多见于颞叶，位置表浅，有囊变及壁结节。增强扫描，壁结节及邻近脑膜有强化。第三脑室脊索瘤样脑胶质瘤位于第三脑室内。毛细胞型星形细胞瘤以实性为主，常见于鞍上和小脑半球。间变性脑胶质瘤（3级）主要包括间变性星形细胞瘤、间变性少突胶质细胞瘤。当MRI/CT表现似星形细胞瘤或少突胶质细胞瘤伴强化时，提示间变脑胶质瘤可能性大。4级脑胶质瘤胶质母细胞瘤；弥漫性中线胶质瘤。胶质母细胞瘤特征为不规则形周边强化和中央大量坏死，强化外可见水肿。弥漫中线胶质瘤常发生于丘脑、脑干等中线结构，MRI表现为长T1长T2信号，增强扫描可有不同程度的强化。室管膜肿瘤主要指2级和3级室管膜肿瘤。特殊类型：黏液乳头型室管膜瘤为1级。室管膜肿瘤边界清楚，多位于脑室内，信号混杂，出血、坏死、囊变和钙化可并存，瘤体强化常明显。黏液乳头型室管膜瘤好发于脊髓圆锥和马尾。注：PXA，多形性黄色瘤型星形细胞瘤；FLAIR，液体抑制反转恢复序列。

四级脑胶质瘤手术后能活多久？脑和中枢神经系统（CNS）肿瘤有120多种类型。

如今，大多数医疗机构都使用世界卫生组织（WHO）分类系统来识别胶质瘤。

WHO根据细胞来源和细胞行为（从侵略性最低（良性）到侵略性最高（恶性））对胶质瘤进行分类。

一些肿瘤类型被分配了一个等级，范围从I级（最低恶性）到IV级（最恶性），这表示生长速度。

根据肿瘤类型，分级系统存在差异。

单个肿瘤的分类和等级有助于预测其可能的行为。

在美国，约有359,000人患有原发性大脑或中枢神经系统肿瘤。

胶质瘤等级分级等级是指病理学家在显微镜下检查时，肿瘤细胞与正常细胞的外观有所不同。

根据世界卫生组织（WHO）的分类，胶质瘤的等级从1到4，数字越高表示生长越快，侵略性也更高。

1级：细胞看起来几乎像正常的脑细胞，并且生长缓慢。

2级：与1级肿瘤细胞相比，这些细胞看起来不像正常细胞。

3级：肿瘤中的细胞看起来与正常细胞有很大差异。

异常细胞正在活跃地生长（变性）。

4级：肿瘤的细胞看起来最异常，并且倾向于快速生长。

INC国际神经外科医生集团，致力于中外神经外科技术的交流、合作、促进和提高，同时针对高端人群及疑难手术病例，提供更好的诊疗和手术方案。

INC 国际神经外科医生集团，致力于中外神经外科技术的交流、合作、促进和提高，同时针对高端人群及疑难手术病例，提供更好的诊疗和手术方案。

与高级别胶质瘤（3和4级）相比，低级别胶质瘤（1和2级）的细胞看起来更正常，并且生长速度通常较慢。

随着时间的流逝，低级别胶质瘤可能会变成高级别胶质瘤。

但是，成年人比儿童更易发生高级别胶质瘤。

得了胶质瘤怎么办？国内外对于脑肿瘤的治疗规范指出，手术是一线治疗方案，应寻求适合的最佳手术入路，保障首次手术的全切除，这能为患者争取更长的生存周期和更佳的预后水平，同时也能尽可能地减少或杜绝肿瘤残余，极大程度减少复发可能，而且避免了二次开颅手术可能造成的创伤。

放化疗是部分脑肿瘤的术后辅助治疗手段，放疗一般适用于较小肿瘤或术后瘤体残余等时。

2016who中枢神经系统分类简述译者按：“2016年版WHO中枢神经分类概述”于5月9日在Acta Neuropathol杂志在线发表。

我们在第一时间将中文翻译版本推送，希望能够给神经肿瘤临床工作者提供一点帮助。

由于翻译团队都是神经外科医生，文中部分病理诊断名词的翻译可能与临床实践有部分出入，同时表格内的诊断专有名词未全文编译，敬请谅解。

摘要2016世界卫生组织(WHO)中枢神经系统肿瘤分类是2007版本概念和实践上的进一步推进。

新的中枢神经系统WHO 分类系统首次针对大多数肿瘤在组织学分型基础上增加了分子分型来分类，从而建立了分子时代CNS肿瘤诊断的新概念。

2016 CNS WHO分类主要在弥漫型胶质瘤、髓母细胞瘤和其它胚胎性肿瘤中进行了重分类，这之中包含了结合组织学和分子学特征的新名称定义原则，包括胶质母细胞瘤-IDH 野生型和胶质母细胞瘤-IDH突变型；弥漫型中线胶质瘤-H3 K27M突变型；RELA融合阳性室管膜瘤；髓母细胞瘤-WNT 激活型和髓母细胞瘤-SHH激活型；胚胎性肿瘤伴有多层细胞菊形团-C19MC激活等。

2016版增加了部分新的肿瘤，删除了部分不再与诊断和生物学相关的名称、变化和形式等。

其它需要指出的变化还包括在非典型性脑膜瘤中增加脑侵犯作为一个诊断标准，在新的单独神经纤维瘤/血管外皮细胞瘤联合体中引入了软组织类型分级系统，这种分型系统不同于其它CNS分型系统。

总之，希望2016 CNS WHO分类系统能使临床、实验室研究和流行病学的研究更便利，并且改善脑肿瘤患者的生存。

前言过去的一个世纪中，脑肿瘤的分类很大程度上基于肿瘤组织学发生的概念，肿瘤根据微观中的相似和不同之处来假定其细胞起源和分化水平。

这些组织学的特征主要依赖于光学显微镜下H-E染色，免疫组织化学染色显示相关蛋白质和部分超微结构特征。

比如，2007版中将星形细胞表型的肿瘤与少突细胞表型的肿瘤区别开来，而不论这些不同的星形细胞肿瘤临床上是否相似或不同。