喘病 2015年优化

喘病（急、慢性心力衰竭）中医诊疗方案（2010年修订版）一、概念喘病是因久患肺系疾病或他脏病变影响，致肺气上逆，肃降无权，出现气短喘促，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧等症。

多见于阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、心肺功能不全等。

本方案适用于因心血管疾病、肺部疾病所致的急、慢性心力衰竭。

二、诊断标准（一）中医诊断标准1、临床表现特点：喘促气短，呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。

2、发病特点：多有慢性咳嗽、胸痹、心悸、哮病等病史，每遇外感及劳累而诱发。

（二）西医诊断标准目前临床上心力衰竭的诊断主要根据患者心血管病病史、患者心力衰竭的临床表现和必要的辅助检查阳性结果来确定。

心力衰竭诊断的标准主要标准：阵发性夜间呼吸困难，颈静脉怒张，肺啰音，心脏扩大，急性肺水肿，第三心音奔马律，静脉压增高>16cmH20。

次要标准：踝部水肿，夜间咳嗽，活动后呼吸困难，肝肿大，胸腔积液，肺活量降低至最大肺活量的1/3，心动过速>120次/分。

主要或次要标准包括：治疗5天以上时间后体重减轻≥4.5kg。

符合二项主要标准，或符合一项主要标准及二项次要标准者可确立诊断心力衰竭。

（附：常见急、慢性心衰分论诊断标准）：1、急性心力衰竭的诊断标准：症状：严重呼吸困难，每分钟呼吸可达30—40次，端坐呼吸，阵发性咳嗽，常咯出泡沫痰，严重者咯出大量粉红色痰，伴烦躁不安，面色灰白，口唇青紫，大汗淋漓。

体征：两肺内可闻水泡音和哮鸣音，心界增大，心率增快，心尖部第一心音减弱，舒张早期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进，心律失常。

2、慢性心衰诊断标准：①左心衰诊断标准：呼吸困难:左心衰最常见症状。

包括劳力性呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难，是因肺部淤血、肺活量减低引起。

病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，咳嗽频繁。

咳嗽、咳痰、咯血，常于夜间发生，坐位时咳嗽可减轻，以咯白色浆液性泡沫状痰为其特点。

若支气管粘膜下扩张的血管破裂，则可引起大咯血。

喘病喘病是以呼吸困难、动则加重，甚至张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧为主要表现的一种肺系病证。

严重者可发生喘脱。

系由内伤、外感等多种原因导致肺失宜降，肺气上逆，或肺肾出纳失常所致。

常见于西医的慢性阻塞性肺疾病及急、慢性心肺功能不全。

1 诊断与鉴别诊断1. 1 诊断要点1. 1. 1 以喘促不宁，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，或口唇青紫为主要临床表现。

1. 1. 2 多有慢性咳嗽、胸痹等心、肺疾病史。

1. 1. 3 发病多有外感六淫、情志刺激等诱因。

1. 2 鉴别诊断1. 2. 1 哮病：哮与喘都表现为呼吸困难，但哮指声响言，呼吸困难而兼喉中哮鸣；喘指气息言，为呼吸气促困难而无喉中哮鸣，可见于多种急、慢性疾病中。

一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮。

1. 2. 2 肺痿：肺痿系肺气受损，津液耗伤，肺叶痿弱不用，以咳嗽、气短、咳吐浊唾涎沫为特征，晚期可表现为喘促、呼吸困难。

喘病日久也可致肺叶痿弱不用而成肺痿。

2 辩证论治喘病当以呼吸困难，甚则张口抬肩为主要表现。

辨证时当注意虚、实及外感、内伤之别。

感邪而发多属实证，可见风寒闭肺、痰热壅肺、痰浊阻肺、肝气犯肺、水凌心肺；虚喘则常有肺、肾虚证。

实证治疗可用散寒、清热、宣肺、止咳、祛痰、平喘、健脾、化浊、温阳、泻肺、利水等法，虚证治疗又可用养阴益气、调补肺肾等法。

2. 1 实喘2. 1. 1 风寒闭肺证证候：喘息，呼吸气促，胸部胀闷，伴见咳嗽，痰多稀薄色白，头痛，鼻塞，喷嚏，流清涕，无汗，恶寒，或伴发热，口不渴，舌苔薄白而滑，脉浮紧。

病机：外感风寒，内舍于肺，寒邪闭肺，肺气上逆。

治法：宜肺散寒，止咳平喘。

方药：麻黄汤加味。

炙麻黄6g,桂枝6g,杏仁9g,紫苏子9g,前胡9g,炙甘草6g.加减：若寒饮内伏，复感外寒引发者，可用小青龙汤解表蠲饮，止咳平喘；表寒里热证明显者，可用麻杏石甘汤宣肺泄热，止咳平喘。

2. 1. 2 痰热壅肺证证候：喘咳气涌，胸闷烦热，痰多黏稠色黄，或痰中带血，面红咽干，渴喜冷饮，尿赤便秘，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数。

中医内科学讲义（四）喘证喘证喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为临床特征的病证。

喘证的症状轻重不一，轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼扇动；严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱。

要点一概述喘证的名称、症状表现和病因病机最早见于《黄帝内经》。

如《灵枢·五阅五使》篇说：“肺病者，喘息鼻张。

”《灵枢·本脏》篇：“肺高则上气，肩息咳。

”提出肺为主病之脏，并描述了喘证的症状表现。

明代张景岳把喘证归纳成虚实两大证。

《景岳全书·喘促》：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。

”指出了喘证的辨证纲领。

清·叶天士《临证指南医案·喘》提出：“在肺为实，在肾为虚”。

林佩琴《类证治裁·喘证》认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。

”这些论点，对指导临床实践具有重要意义。

喘证虽是一个独立的病证，但可见于多种急慢性疾病过程中，所涉及的范围很广，不仅多见于肺系疾病，且可因其他脏腑病变影响于肺所致，因此应结合辨病，现代医学中如喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、心源性哮喘、矽肺以及癔症等发生以呼吸困难为主要表现时，均可参照本节辨证施治。

要点二病因病机（一）喘证的病因1.外邪侵袭风寒、风热→侵袭于肺→壅阻肺气→肺气不得宣畅、升降失常→肺气上逆→喘。

①风寒闭肺。

②表寒内热（表邪未解，内已化热；肺热素盛，寒邪外束）。

③风热犯肺。

④痰热蕴肺2.饮食不当①恣食生冷、肥甘厚味、嗜酒→脾失健运→痰浊内生→上干于肺→壅阻气道→肃降失常。

②复感外邪诱发—痰浊与风寒、邪热等内外合邪→寒热错杂证。

③痰湿久郁化热；肺热素盛—痰火交阻于肺，肺气不降而致喘。

④痰湿寒化→寒饮伏肺—外邪引动伏痰→壅阻气道而喘。

3.情志所伤情志不遂、忧思气结→肝失条达、气失疏泄→肺气痹阻，气机不利→喘恼怒伤肝→肝气上逆乘肺→肃降失常，升多降少→喘4.劳欲久病久病——慢性咳嗽、哮病、肺胀、肺痨—久病伤肺→肺气肺阴不足→气失所主久病不已→由肺及肾→肾元亏虚→肾不纳气→喘劳欲——房劳过度→精气内夺→肾元受损→失于摄纳→逆气上奔→喘肾阳亏虚→水泛无主→上凌心肺→肺气上逆，心阳不振→喘（二）喘证的基本病机及转化喘证的发病主要在肺和肾，涉及肝脾。

喘病（慢性阻塞性肺疾病）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为喘病（慢性阻塞性肺疾病）(TCD编码：BNNF050、ICD-10编码：J44.151）。

疾病分期属于：急性加重期患者姓名：性别：年龄：住院号：发病日期：年月日住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤15天实际住院日：天时间年月日（第1天）年月日（第2-7天）主要诊疗工作 询问病史及体格检查、中医四诊采集舌苔________________脉象________________进行中医证候判断(证型)表寒里热证痰热郁肺证痰浊壅肺证肺脾两虚证肺肾两虚证其他____________完成初步诊断和病情评估下达医嘱，开具常规检查、化验单完成病历书写和病程记录初步拟定治疗方案向患者交代病情和注意事项中医四诊信息采集舌苔________________脉象________________进行中医证候判断表寒里热证痰热郁肺证痰浊壅肺证肺脾两虚证肺肾两虚证其他____________预防并发症和诊治病历书写和病程记录上级医师查房：治疗效果评估和诊疗方案调整或补充完善必要检查重点医嘱长期医嘱：呼吸科科常规护理分级护理1级护理 2级护理饮食（视具体情况）中医辨证辨证选择口服中药汤剂治法：宣泄肺热主方：麻杏石甘汤治法：清热化痰，宣肺平喘主方：定喘汤合清金化痰汤治法：化痰降气，健脾肃肺主方：苏子降气汤治法：健脾化痰，益肺降气主方：六君子汤、玉屏风散治法：补肺纳肾，降气平喘主方：补肺汤、七味都气丸其他治法：___________________选方：______________________长期医嘱：呼吸科常规护理分级护理1级护理 2级护理饮食（视具体情况）中医辨证辨证选择口服中药汤剂治法：宣泄肺热主方：麻杏石甘汤治法：清热化痰，宣肺平喘主方：定喘汤合清金化痰汤治法：化痰降气，健脾肃肺主方：苏子降气汤治法：健脾化痰，益肺降气主方：六君子汤、玉屏风散治法：补肺纳肾，降气平喘主方：补肺汤、七味都气丸其他治法：___________________选方：______________________重点医嘱 静滴中药注射液喜炎平注射液痰热清注射液其他_______________口服中成药、院内制剂肺宁合剂薤葶合剂清源化痰颗粒黛芩化痰丸至灵菌丝胶囊玉屏风口服液其他_______________内科基础治疗其他疗法中药熏洗中医定向透药治疗耳穴埋籽扶正咳喘贴临时医嘱：完善入院检查：血常规、尿常规、粪常规生化、凝血胸部影像学、心电图血气分析肺功能（病情允许时）免疫八项痰培养PCT（选做）对症处理静滴中药注射液喜炎平注射液痰热清注射液其他_______________口服中成药、院内制剂肺宁合剂薤葶合剂清源化痰颗粒黛芩化痰丸至灵菌丝胶囊玉屏风口服液其他_______________内科基础治疗其他疗法中药熏洗中医定向透药治疗耳穴埋籽扶正咳喘贴临时医嘱：必要时复查异常项目对症处理主要护理工作 护理常规入院介绍（病房环境、设施等）指导患者进行相关辅助检查饮食、日常护理指导按照医嘱执行诊疗护理措施完成护理记录观察患者病情变化饮食、日常护理指导指导陪护工作按照医嘱执行诊疗护理措施病情变异记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名医生签名时间年月日（第8天-出院前一天）年月日（出院日）主要诊疗工作 中医四诊信息采集舌苔________________脉象________________进行中医证候判断表寒里热证痰热郁肺证痰浊壅肺证肺脾两虚证肺肾两虚证其他____________预防并发症和诊治病历书写和病程记录上级医师查房：治疗效果评估和诊疗方案调整或补充，视病情明确出院日异常辅助检查的复查完成常规病历书写出院宣教：向患者交待出院注意事项及随诊方案开具出院带药重点医嘱长期医嘱：内科常规护理分级护理1级护理 2级护理饮食（视具体情况）中医辨证辨证选择口服中药汤剂治法：宣泄肺热主方：麻杏石甘汤治法：清热化痰，宣肺平喘主方：定喘汤合清金化痰汤治法：化痰降气，健脾肃肺主方：苏子降气汤治法：健脾化痰，益肺降气主方：六君子汤、玉屏风散治法：补肺纳肾，降气平喘主方：补肺汤、七味都气丸其他治法：___________________选方：______________________出院医嘱：出院带药门诊随访重点医嘱 口服中成药、院内制剂 肺宁合剂薤葶合剂清源化痰颗粒黛芩化痰丸至灵菌丝胶囊玉屏风口服液其他______________ 内科基础治疗其他疗法中药熏洗中医定向透药治疗 扶正咳喘贴临时医嘱：必要时复查异常指标 对症处理主要护理工作 观察患者病情变化饮食、日常护理指导指导陪护工作按照医嘱执行诊疗护理措施协助患者办理出院手续出院指导，指导出院带药的煎法服法病情变异记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名医生签名。

肺炎喘嗽诊疗方案（2012年版）肺炎喘嗽是以发热、咳嗽、喘急、鼻煽为主要临床特征的病证。

好发于婴幼儿，四季均可罹患，冬春两季多见。

若能早期、及时治疗，预后良好。

相当于西医支气管肺炎，部分喘息性支气管炎、毛细支气管炎亦可归于本病。

一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.4-94）肺炎喘嗽的诊断依据。

1.1 起病较急，有发热，咳嗽，气促，鼻煽，痰鸣等症，或有轻度发绀。

1.2 病情严重时，喘促不安，烦躁不宁，面色灰白，发绀加重，或高热持续不退。

1.3 禀赋不足患儿，常病程迁延。

新生儿患本病时，可出现不乳，口吐白沫，精神萎靡等不典型临床症状。

1.4 肺部听诊：肺部有中、细湿啰音，常伴干性啰音，或管状呼吸音。

1.5 血象：大多数白细胞总数增高，分类中性粒细胞增多。

若因病毒感染引起者，白细胞计数可减少、稍增或正常。

1.6 X线透视或摄片检查：肺部显示纹理增多、紊乱，透亮度降低，或见小片状、斑点状模糊阴影，也可呈不均匀大片阴影。

2.西医诊断标准：参照儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（中华医学会儿科学分会呼吸学组、《中华儿科杂志》编辑委员会，2006年10月）。

2.1 有外感病史或传染病史。

2.2 起病较急，轻者发热咳喘，喉间痰多，重者高热不退、呼吸急促、鼻翼煽动，严重者出现烦躁不安等症状，发展为变证可出现面色苍白、青灰或唇甲青紫，四肢不温或厥冷，短期内肝脏增大。

或持续壮热不已，神昏谵语，四肢抽搐。

初生儿、素体气阳不足的小婴儿上述部分症状可不典型。

2.3 肺部听诊可闻及中细湿啰音。

2.4 实验室检查：（1）胸部X线检查：肺纹理增多、紊乱，可见小片状、斑片状阴影，或见不均匀的大片状阴影。

（2）周围血象检查：细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增多；病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞可增多。

（3）C反应蛋白检查：C反应蛋白值可正常或升高。

喘证（慢性肺源性心脏病伴呼吸衰竭）诊疗方案临床疗效分析、评价、总结一、临床资料喘证是指呼吸困难、甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧等临床特征。

常见症状：咳嗽、咯痰、气促、活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降，加重时上述症状加重，伴有心肺功能障碍及其他脏器功能损害的征象。

因久患肺系疾病或他脏病变影响，致肺气上逆，肃降无权，出现气短喘促，呼吸困难，多见阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、心肺功能不全。

喘证病临床表现与西医的慢性肺源性心脏病伴呼吸衰竭相似，慢性肺源性心脏病伴呼吸衰竭主要包括Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭大类型。

不论是Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭均可参考喘证辨证诊治。

中医辩证分为痰蒙神窍、正虚喘脱。

2017年1—12月份我科室共收喘证（慢性肺源性心脏病伴呼吸衰竭）住院病人102例，其中痰蒙神窍喘证 45例、正虚喘脱喘证 57例；意识清楚79例、意识障碍23例。

Ⅰ型呼吸衰竭28例、Ⅱ型呼吸衰竭74例。

全部病人均采用西药、中药、针法、中药塌渍、中药灌肠、中药熏洗等综合治疗配合现代医疗技术（呼吸机辅助呼吸、排痰仪排痰），收到良好的效果二、结果有93例服用中药汤剂，服用中药率为91.1%。

其中痰蒙神窍型40例，占39.2%；正虚喘脱型53例，占51.9%；其中风针法18例，中药塌渍63例、中药灌肠49例、中药熏洗79例在总的疗效判定方面，显效31例，有效38例，总有效率97%，无效2例，死亡1例，中医证侯疗效均在90%以上，实验室指标改善的疗效在86%以上。

三、分析、总结及评价在喘证的治疗中，在按照西医（慢性肺源性心脏病伴呼吸衰竭）诊疗指南处理时，加用中医辩证施治。

因久患肺系疾病或他脏病变影响，致肺气上逆，肃降无权，出现气短喘促，呼吸困难。

但以肺虚为本，以痰热、痰湿、瘀血为标，急则治其标，缓则治其本。

痰蒙神窍：症状：神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮空理线，嗜睡，昏迷，肢体瞤动、抽搐、咳逆喘促，咯痰不爽，舌质暗红或淡紫或紫绛，苔白腻或黄腻，脉细滑数治法：涤痰、开窍、熄风方药：涤痰汤加减处方：橘红、半夏、茯苓、甘草、胆南星、枳实、石菖蒲、竹茹、远志、郁金、人参、生姜、大枣。

芷江侗族自治县中医医院内一科优势病种中医诊疗方案（2015优化版）胃痛（消化性溃疡）一、诊断：（一）、疾病诊断1.中医诊断标准：中医病名：胃痛参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见。

主要症状：胃痛(胀痛、刺痛、隐痛、剧痛及喜按、拒按)、脘腹胀满、嘈杂泛酸、善叹息、嗳气频繁、纳呆食少、口干口苦、大便干燥。

次要症状：性急易怒、畏寒肢冷、头晕或肢倦、泛吐清水、便溏腹泻、烦躁易怒、便秘、喜冷饮、失眠多梦、手足心热、小便淡黄。

具备主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项即可诊断。

2．西医诊断标准：西医病名：消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）参照消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008年，黄山)。

(1)慢性病程、周期性发作、节律性中上腹痛伴反酸者。

(2)伴有上消化道出血、穿孔史或现症者。

(3)胃镜证明消化性溃疡。

(4)x线钡餐检查证明是消化性溃疡。

(5)HP检测阳性。

(二)疾病分期Al期：溃疡呈圆形或椭圆形，中心覆盖厚白苔，可伴有渗出或血痂，周围潮红，充血水肿明显。

A2期：溃疡覆盖黄色或白色苔，无出血，周围充血水肿减轻。

H1期：溃疡处于愈合中期，周围充血、水肿消失，溃疡苔变薄、消退，伴有新生毛细血管。

H2期：溃疡继续变浅、变小，周围黏膜皱襞向溃疡集中。

S1期：溃疡白苔消失，呈现红色新生黏膜，称红色瘢痕期。

S2期：溃疡的新生黏膜由红色转为白色，有时不易与周围黏膜区别，称自色瘢痕期。

(三)证候诊断1．寒邪客胃证主证：①胃痛暴作、恶寒喜暖；②得温痛减，遇寒加重；③脉弦紧。

次证：①口淡不渴；②或喜热饮；③舌淡苔薄白。

具备主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项即可诊断本证。

2．饮食伤胃证主证：①胃脘疼痛，胀满拒按；②嗳腐吞酸③呕吐不消化食物，其味腐臭；④脉滑。

次证：①不思饮食，大便不爽；②吐后痛减，得矢气及便后稍舒；③舌苔厚腻。

具备主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项即可诊断本证。

3．肝气犯胃证主证：①胃脘胀痛，痛连两胁；②遇烦恼则痛作或痛甚；③嗳气、矢气则痛舒；④脉弦。