第三章病因及病因推断
研究和探讨疾病发生的原因（Cause of Disease）是流行病学研究的重要内容，也是全部医学研究的主线之一。因为只有了解疾病发生的原因，才有可能对其做出正确的诊断、治疗，和采取有效的干预对策与措施，从而预防，治疗和控制疾病。基础医学、临床医学和预防医学各科都致力于疾病病因的研究，只是不同学科研究的方法不同而已。流行病学是从宏观和群体水平研究病因的，它在病因研究中具有开拓性和结论性的作用。其研究成果对疾病的诊断，治疗和预防有重要作用。
第一节病因的概述
一、病因概念的发展
1．1．阴阳五行学说：最初人类认为人的生老病死全由上帝安排，将疾病的发生归因于鬼神。公元前5世纪，我国祖先创立了阴阳五行学说，提出疾病的发生与外界物质—金、木、水、火、土密切相关，这是朴素的唯物主义病因观，摆脱了唯心主义的束缚。
2．2．Koch学说：16世纪末，意大利学者（Fracastora）提出了“疾病与特异的传染物有关”。19世纪，由于微生物学的发展，德国学者郭霍（Robert Koch）等人首先证明了某些动物和人类的疾病是由微生物感染所引起的，不同的微生物可导致不同的疾病，既单因素学说或特异病因学说的诞生。
但是在此后的防病、治病过程中，人们逐渐发现单一致病因子并不总是足以引起疾病发生。自20世纪以来，许多学者提出了多病因学说。
单纯病因论将病原体作为病因，忽视了环境和机体自身的作用，同时也忽视了心理和社会因素的作用。现代病因观认为疾病是由于来自环境和宿主本身多方面的因素综合作用所致。目前多因论具有代表性因果模式有三角、轮状和网状三种。
3．3．三角模式（Triangle Mode）
疾病发生的三角模式最先由Gor——den、Ront等以图予以表示。如图3—1所示，该模式考虑引起疾病发生的致病因子(病因)、宿主、环境三个要素，疾病的发生与否是三要素相互作用的结果，即在一个等边三角形上致病因子、宿主、环境各占一个角。在正常情况下，三者通过其相互作用保持动态平衡，人们呈健康状态。一旦三者中的一个要素或其他要素发生变化，当强度超过了三者所能维持平衡的最高限度时，平衡即被破坏，疾病发生。例如在环境因素不变的情况下，病因比重增加，如A型流感病毒发生变异出现新的亚型时，则平衡遭破坏，可致流感流行。同样在环境因素不变的情况下，宿主状态发生变化，如老年人多骨质疏松，易发生骨折。自然环境的变化也可加强致病因于的作用，使平衡破坏发生疾病，如夏季多雨、气温高，有利于蚊、蝇孳生和病原体繁殖，易发生肠道传染病及蚊媒传染病，如乙型脑炎、疟疾等。该模式的特点是表明致病因子、宿主、环境必须同时存在，否则疾病不会发生。三者任何一个要素发生变化均可破坏平衡，发生疾病。
流行病学三角模式对疾病病因的解释虽然明显优于单病因学说，但其缺点是将三要素等量齐观，特别是不适于对一些非传染性慢性疾病的发生与流行的解释。
4．4．轮状模式（wheel mode）
三角模式将病因宿主，环境截然分开，并强调等量齐观，显然有不妥之处，因此，20世纪80年代，人们提出了疾病的轮状模型，该模式强调了环境与机体的密切关系。如图3-2所示，机体占据轮轴的位置，其中的遗传物质有重要作用，外围轮子表示环境，环境包括生
物，物质和社会环境，机体生活在环境之中，而病因存在于机体和环境之中。
这种概念虽然比三角模式更接近实际，有利于疾病病因的探讨及疾病的防治，该模式将病因分为以下几类：
（1）（1）宿主方面：来自宿主方面的病因最重要的是遗传，认为慢性病与多基因遗传有关，还与染色体异常，年龄、性别、发育、营养状态、行为心理、免疫状态等有关。
（2）（2）生物环境：包括细菌、病毒及其他微生物、寄生虫、动物传染源和媒介节肢动物等。
（3）（3）物质环境：包括营养素、天然有毒动植物，微量元素、气象、地理、水质、大气污染、电离辐射、噪音等。
（4）（4）社会环境：包括社会制度、人口、经济、家庭、医疗、文化、职业、宗教、风俗等。
轮状模式的特点是，轮状构成各部分的内涵具有伸缩性，不同成分的大小可根据拟考虑的不同疾病而异。对于以宿主的遗传背景为主要病因的疾病，如葡萄糖－6磷酸脱氢酶缺乏症、I型糖尿病等，遗传核可相对大些；而麻疹、疟疾等疾病与生物学环境和宿主的免疫状况有关，则相应的部分可大些。疾病病因的轮状模式强调环境与宿主的相互关系，较流行病学三角模式更接近于疾病发生的实际。
5．5．病因网（Web of Causation）
多病因学说承认事物之间的相互联系，把与发病有关的各种因素均看作是疾病的病因，与某种疾病发病有关的各种因素及其相互的作用关系是很复杂的，如一些因素的作用对疾病的发生可能是直接的，一些因素的作用可能是间接的。各种因素的作用可以是独立的，可以是相互的协同作用，也可以是相互的拮抗作用。
各因素间也可以是互为因果导致疾病的发生等多种形式。不同的致病因素与疾病之间构成不同的链接方式，即病因链（chains of causation），不同的病因链相互连结、相互交错，即形成复杂的完整的病因关系路径，疾病由此而生。为了便于系统探索疾病的病因，MacMahon 等提出了病因网的概念。该概念有利于对疾病的病因作系统的研究和探索，而不失之余片面。现代病因概念：
经过以上几个阶段的发展，人们已清楚的认识到无论是传染病，还是慢性病，其病因是复杂的。一种因素可以引起多种疾病。一种疾病可与多种因素有关，多种因素作用机体时可出现协同或拮抗作用等。因此，病因统指那些能使人群中发病率增加的因子。这个概念有利于人们对疾病的深入认识，更有利于对疾病的预防和控制。
二、必须病因和充分病因
（一）概念
根据各种病因模式的研究，现代流行病学的疾病病因观承认各事物之间的复杂关系。越来越多的研究证明，几乎所有的疾病的病因是多因素的，而且呈现出一因多病，一病多因，多因多病的复杂局面，现代逻辑学认为，任何效应都有必要条件和充分条件之分，借助这种抽象的逻辑思维方式，我们可以认为任何疾病的发生都应有相应的病因，主要分为必需病因（necessary cause）、充分病因（sufficient cause）和组分病因（component causes）。
1．必需病因是指某疾病发生的必要因素，即缺乏该因素时疾病就不会（概率为100％）
