消化科常见病中西医诊治

消化科常见病中西医诊治一肝性昏迷肝性昏迷又称肝性脑病。

是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础，以意识改变和昏迷为主要表现的中枢神经系统功能紊乱的综合征。

引起肝昏迷的原发病因有各型肝硬化、原发性肝癌、重症病毒性肝炎、药物性肝炎、中毒性肝炎、妊娠期急性脂肪肝、门—腔静脉分流术后。

临床一般可分急性和慢性肝昏迷两大类。

慢性肝昏迷或门—腔静脉分流术后等引起。

急性肝昏迷多由于重症肝炎肝脏发生广泛肝细胞变性、坏死或严重的肝细胞脂肪变性所引起。

【病因及诱因】(一)病因1．各型肝硬化见于各型肝硬化的晚期，主要由有功能的肝细胞总数减少和肝血流改变引起。

2．重症肝炎在我国主要是重症病毒性肝炎；其次有中毒性肝炎、妊娠期脂肪肝，主要由肝细胞坏死所致的暴发性肝功能衰竭引起。

3．门体静脉分流主要是门—体静脉分流术后，少见的有先天性门腔分流。

主要是由于肠道吸收的物质未经肝脏代谢，直接进入体循环和脑而造成肝性脑病。

4．其他原发性肝癌终末期、严重胆道感染都可出现肝性脑病。

(二)诱因急性阳常无明确诱因，慢性者约半数可寻到诱因。

1．饮食不节慢性肝病伴有明显门体分流的患者，对食物蛋白质尤其是动物蛋白耐受性差，如一次大量进食高蛋白食物，则可能诱发HE。

2．医源性诱因给予含氮药物(氯化铵)、含硫药物(蛋氨酸、甲硫氨基酸、胱氨酸等)，输注库血、富含芳香族氨基酸的复合氨基酸注射液，强烈利尿，大量放腹水，镇静安眠药(巴比妥类、氯丙嗪等)以及麻醉剂的使用等。

3．严重症肝炎病的并发症①上消化道出血是服最常见的诱固；②感染；③电解质紊乱及酸碱失衡．常见者为低钾、低氯性碱中毒，促进氨的生成与吸收增加；④功能性肾功能衰竭：在肾功能衰竭后，原应由肾排出的氨及尿素反向进入体循环，使血氨升高。

4．其他便秘可致结肠中产氨增加；手术创伤及麻醉可加重症肝炎损害而诱发HE。

[临床特点](一)分型1．急性型多由急性或亚急性重症肝炎引起，起病急、进展快，数日内进入昏迷，多无诱因，死亡率高。

2．慢性复发型多由肝硬化、弥漫性肝损害、门体分流术后引起。

一般起病缓慢，呈间断复发。

有诱因的预后较好，慢性肝病终末期预后较差。

3．肝脑变性型慢性肝病中，特别是自发性或手术后的门—体分流患者，肠源性毒性物质不断随肝内、外分流注入体循环，患者中枢神经系统经常暴露于毒性代谢产物或代谢失杨作用之下，逐渐出现不可逆的一些精神、神经症状，如抑郁、健忘、语无伦次、情志异常以及共济失调等锥体外系统等症状，但无明显意识障碍，因与脑组织变性有关，故称为肝脑变性型或称获得性肝脑变性。

〔诊断依据〕（一）病史有急慢性肝脏病(肝硬化、重症肝炎和肝癌等)病史。

极少数病人可为隐匿性肝便化突然发生肝昏迷。

诱发因素主要有上消化道出血、高蛋白饮食、过度应用利尿剂、放腹水、急性感染以及某些对肝脏有毒性的药物等。

（二）症状及体征临床一般将肝昏迷的表现分为4期。

1期(前驱期) 性格改变相行为异常。

可表现为表情欣快，行为偶失常态(如随地大小便)，应答尚难确．但有时吐字不情或缓慢，可出现扑冀样震颤。

2期(昏迷前期) 意识模糊，行为失常，定向力和理解力减退，计算能力降低，不能辨认物体形状。

言语不清，举止反常。

有明显神经系统体征，如肌张力增高濒反射亢进，巴彬斯基征阳性，扑冀样震颤明显，脑电图出现异常馒波。

3期(昏睡期) 以昏迷及意识障碍为主。

病人大部分时间处于昏睡状态，但可叫醒。

精神错乱，常有精神运动兴奋，扑翼样震颠仍存在，肌张力增强，胞电图异常。

4期(昏迷期) 浅昏迷时肌张力及腿反射亢进；深昏迷时各种反射消失，肌张力降低，可有抽掐。

病人呼出的气体有肝臭味，常伴少尿及氮质血症，且易发生支气管肺炎、败血症。

（三）实验室检验1)血氨测定约75％HE患者的血氨浓度呈不同程度增加，以慢性HE患者增高者居多，急性HE患者增高较少。

血氨浓度增高音，并不一定出现邢，因此，血氨对HE的诊断仅为参考。

2)脑电图脑电图的变化对诊断与预后有一定意义。

前驱期患者脑电团在正常范围内。

昏迷前期和昏睡期出现每秒4—7次的θ波，或有每秒1—3次δ波．昏迷期则为对称、高波幅的每秒1．5—3次的8波。

3)视觉诱发电位为通过大脑分析仪测定由光刺激眼睛而引起的大脑电位变化，能较脑电团更精确地反映大脑电活动，可用于检出潜在的肝性脑病。

4)肝功能肝功能各项指标均有明显异常【诊断与鉴别诊断】(一)诊断肝性脑病的主要诊断依据为：①有急性或慢性肝病病史，包括门—体分流术史，并有相应肝病的临床表现及肝功能异常；②有HE各期的临床表现；③有血氨升高；④有脑电图或视觉诱发电位的异常变化，能排除其他原因者；⑤有引起肝性脑病的诱因。

临床诊断常以①②②项为主要依据，④⑤项作参考。

(二)鉴别鉴别典型HE的诊断一班并无困难，但应注意以下几点：①肝性脑病前驱期症状不为人所注意，极易漏诊，故对严重症肝炎病患者应提高对本病的认识；②在以精神症状为唯一突出表现而肝病史不明的患者，易误诊为精神病；③已陷入昏迷的HE，应与脑血管意外、糖尿病昏迷、低血糖昏迷、尿毒症昏迷、镇静剂过量，以及脑膜炎、脑炎等病鉴别。

[西医治疗](一)去除诱因急性感染和上消化道出血是肝昏迷的重要诱发因素，必须及时有效地予以治疗。

处理少尿及腹水时，要避免使用快速大量利尿剂和放腹水。

由于肝硬化患者药物半衰期延长，廓清率减少，大脑敏感性增加，多数不能耐受安眠、镇静、麻醉、止痛等药物。

这类病人如不选择地给予安眠镇静药，可使其迅速昏唾，甚至进入不可逆的昏迷。

因此，禁用吗啡、杜冷丁及速效巴比妥类药物。

如病人烦躁不安或有抽搐时，可注射少量安定，苯巴妥钠，用时减少剂量(常用量的l／3—1／2)或减少给药次数。

(二)减少肝内有毒物质的产生和吸收1．饮食中止蛋白质饮食，给予碳水化合物为主的食物，如稀饭、面条、藕粉等。

每日热量不低于8368J 。

禁食蛋白质不宜过久，随病情的改善，可逐步增加蛋白质至30一50g ／d。

昏迷不能进食者，可插胃管鼻饲，每日可用25％的蔗糖或多糖溶液1000m1，必需氨基酸3—6g。

若胃部不能排空则宜改用静脉滴注25％葡萄糖溶液以维持营养。

2．抗生素应用抗生家抑制肠内细菌，有利于乳酸杆菌的繁殖，减少游离氨和其他毒性物质的形成。

一般口服或鼻饲新舀素l一1．5g，每B 4次，或1％水溶液400nd保留酒肠，每g1次。

灭滴灵、卡那霉素、巴龙霉素。

除抗生家外，非吸收性磺胺药也可应用。

3．灌肠或导泻用生理盐水或微酸性溶液(生理盐水加少量的醋)溜肠，酸性环境不利于氨及埠胺的吸收。

忌用碱性溶液(如肥皂水)灌肠，因其能促进氨的吸收，加重肝昏迷。

亦可口服或鼻饲50％硫酸镁40m1导泻。

4．嗜酸乳杆菌口服嗜酸乳杆菌冰冻干燥制剂，每次20g，每日3—4次。

嗜酸乳杆菌在结肠繁殖，抑制大肠杆菌生长，从而减少氨形成。

但90g嗜酸乳杆菌冰冻干燥制刑约含30g蛋白质，大量给予反而诱发肝昏迷，应慎重使用。

5．半乳搪成果搪口服后大部分直接进入结肠，在其中直接被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性，减少氨的吸收，并有轻泻作用。

一般每日45—60g，分次服或鼻饲，也可灌肠。

[三]纠正氨中毒当血氨＞58．72umol/L时，可选用谷氨酸钠、谷胺酸钾、精氨酸、γ—氨基酸、乙酰谷酸胺等降氨药。

昏迷病人用谷氨酸钾和谷胺酸钠，每次用量23g左右，稀释于葡萄糖内静滴，钾钠比例视病情而定。

尿少时镇用钾剂，水肿或腹水时慎用纳剂。

同时宜补充维生素C及ATP。

如病人有兴奋症状，可选用20％Y—氨酪酸10一15m1／次加入10％葡萄糖250一500m1静脉滴注，注意要充分稀释和缓慢滴入。

乙酰谷酸胺易于通过血脑屏障，常用该药1g加入10％葡萄糖溶液250m1，静脉滴注，每日1—2次，对早期病例有苏醒作用。

应用降氨药时，宜同时肌注A TP20mg及25％硫酸镁溶液2—5ml，神志转清后，改服谷氨酸片，每日l0g。

(四)纠正氨基酸代谢紊乱输注支链氨基酸为主的氨基酸混合液，以纠正氨基酸代谢的不平衡。

常用有：14—AA--800注射液250m1与等量10％葡萄糖混合液静脉滴注，每日2次。

(五)胰高糖素—胰岛素疗法能促进DNA合成及肝细胞的再生。

高糖素1mg加普通胰岛素10u稀释于5％葡萄搪500ml，于l一2小时内静脉滴注，每日1—2次，7—10日为1疗程。

(六)对症治疗纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，保护脑细胞功能，保证呼吸道通畅，防止脑水肿、感染、出血及休克。

〔辨证应用中成药〕1．清开灵注射液每次20一40d，溶于200m1等渗葡萄糖液中静滴，每日1—2次。

有清热开窍作用。

2醒脑静注射液每次10—20ml，溶于500mt等渗葡萄糖液内静滴。

每日1次。

3．石菖蒲注射液本品含0.5％石菖蒲挥发油，每次20一40ml，溶于10％葡萄糖液静滴，每日1次。

有较好的开窍醒神作用。

4．参麦注射液每次40一60ml，静脉滴注，溶于5％葡萄糖200m1中。

或用10ml 静注。

有益气敛阴固脱之功效。

5．参附注射液每次40一100m1，加入5％葡萄糖200一500m1中静滴。

6．临床辨证选用“三宝”首选紫雪丹，每次3—6g，每日2—3次口服或鼻饲，直到清醒为止。

也可服用苏合香丸，每次1粒，每日1—2次口服，或者选用安宫牛黄丸，每次1九，每日1—2次口服。

[三)外治法1．针灸主穴人中、十宣、劳宫、涌泉；配穴：神门、内关、气海、关元。

2．取嚏用皂角6g、冰片1g研末，每次少许放人鼻孔中取嚏。

3．保留灌肠大黄芒硝枳实各30g 板蓝根20g 丹皮20g，煎取400ml，加入少许米醋，每次200ml，保留灌肠，保留20一30Min，每日1一2次。

（附）肝性脑病治疗【治疗】肝性脑病的治疗目前均强调采取综合治疗措施。

基础疗法在肝性脑病的治疗中具有举足轻重的意义。

(一)去除诱因大多数肝性脑病发生都有明显的诱因，而这些诱因是可避免或可治疗的，因此治疗诱因来避免肝性脑病的发生和发展是最基本的策略。

在患者狂躁不安或有抽搐时，可减量使用安定、东莨菪碱碱(常量的1／2或1／3)，井减少给药次数，异丙嗪、扑尔敏也可应用。

禁用吗啡、副醛、水合氯醛、哌替定及速效巴比妥。

(二)基础疗法1．饮食疗法饮食宜清淡，有肝昏迷倾向病人，应暂停进食蛋白，进食碳水化合物食物(稀饭、面条、果汁、藕粉)。

昏迷病人应廖伺，可在米汤中加葡萄糖粉及果汁，每次150—200ml，6—8次／d。

苏醒后，可改半流质，2周后加用适量蛋白。

首先以豆制品及乳类为主。

2．维持正氮平衡每日热量为1200—2000kcal，液体量1500—2000ml(不包括脱水药)或前1d尿量加500—700ml。

供给足够的热量，对维持正氮平衡极为重要，热量不够时，机体蛋白质分解代谢增强，氨基氮生成及产氨相应增加，诱发肝性脑病的出现。

供给热量，一般用高糖溶液(15％—20％)，进食极少者，每日应从静脉输注200—300g葡萄糖。