胆总管结石并胆囊炎病历

主诉:重复右上腹闷痛半年现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无显著原因消失右上腹激烈绞痛,阵发性加剧,可放射至右腰背部,伴发烧畏冷及吐逆,当时无腹胀腹泻,尿频急尿痛等,曾求诊本院门诊查B超提醒“1.胆总管及左肝内胆管,左肝管多发结石2.胆总管及阁下肝内胆管扩大3.胆囊炎,胆囊泥沙样结石 4.肝本质不均”,诊断为“胆石症.胆囊炎”,予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解.此后,每于劳顿.进食油性食物后,上述症状重复产生,均在本院门诊或县病院门诊经消炎等对症处理均可好转.近2个月来感右上腹闷痛较前频仍,伴头晕.全身苦楚悲伤及乏力,无眼黄.皮肤黄.尿黄.尿频急.尿痛.腹胀腹泻.恶心吐逆.畏冷发烧等症状,亦多次求诊院外私家门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无显著好转,今为完整诊治,我院门诊拟“胆石症,慢性胆囊炎”收住入院.辰下：胁肋隐痛,悠悠不休,口干咽燥,心中烦热,头晕目眩,二便调.既往史:否定“肝炎.结核.伤寒”等传染病病史,无外伤手术及输血史,否定有药物食物过敏史,预防接种史不详.小我史:出生成长于原籍,无“疫水” 接触史及长期的外埠栖身史,生涯工作前提一般,否定毒物.放射性物资接触史.无烟酒等不良癖好.婚育史:26岁娶亲,育有1女1男,爱人.儿女体健.家族史:否定有“高血压.糖尿病”等家族性遗传性.传染性疾病史.体魄检讨T 36℃ P 86次/分 R 19次/分 BP 125/70mmHg 神志清楚,面色少华,形体中等,养分中等,语声清楚,无特别气味;神志清楚,慢性苦楚面庞,发育正常,养分中等,主动体位,查体合作;全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,未见肝掌.蜘蛛痣;全身浅表淋凑趣未触及肿大;头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无惨白,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏锐,外耳道无排泄物,乳突无压痛,鼻中隔无偏曲,副鼻窦区无压痛,口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大;颈软,未见颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大;胸廓对称无畸形,双肺呼吸活动安稳,触觉语颤对称,叩诊清音,呼吸音清楚,未闻及干湿性罗音;心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm,未触及震颤,心界无扩展,心率86次/分,律齐,未闻及杂音,四周血管征阴性;腹平展,右上腹肌稍重要,右上腹及剑突下腹部压痛显著,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阳性,无移动性浊音,双肾区无叩痛,肠鸣音正常,未闻及振水音及血管杂音;肛门外生殖器无畸形;脊柱心理曲折消失,无压痛叩痛,四肢关节无肿胀畸形,双下肢无浮肿,各心理反射正常,巴氏征.克氏征未引出.舌红少苔,脉细弦而数.帮助检讨：肝胆B超（本院2007.11.15）：1.胆总管及左肝内胆管,左肝管多发结石2.胆总管及阁下肝内胆管扩大3.胆囊炎,胆囊泥沙样结石4.肝本质不均.血通例（县病院2007.11.15）：无显著平常.肝功（县病院2007.11.16）：GGT65IU/L,余指标平常.腹B超（县病院2008.5.22）：1.肝光点增粗加强,请联合肝功,左肝管及左肝内胆管结石并轻度扩大 2.胆囊炎,胆囊泥沙样结石,胆总管轻度扩大3.胰脾肾未见显著平常.血生化（县病院2008.5.22）：碱性磷酸酶186IU/L,葡萄糖6.5mmol/L,总胆固醇6.87mmol/L,乙肝概况抗原阳性.初步诊断：中医诊断：胁痛肝阴缺少住院医师：主治医师：。

胆管炎患者的临床典型病例分析胆管炎是胆道系统的炎症性疾病，可由细菌感染、胆汁淤积、胆道结石等多种原因引起。

患者常表现为发热、腹痛、黄疸等症状，严重时可危及生命。

下面通过几个典型病例，对胆管炎的临床表现、诊断方法、治疗策略及预后进行详细分析。

病例一患者_____，男性，56 岁。

因“右上腹疼痛 3 天，伴发热、黄疸 1 天”入院。

患者 3 天前无明显诱因出现右上腹持续性疼痛，呈胀痛，向右肩部放射，自行服用止痛药（具体不详）后症状无缓解。

1 天前开始出现发热，体温最高达 395℃，同时伴有皮肤、巩膜黄染，尿色加深，大便颜色变浅。

入院查体：体温 392℃，脉搏 110 次/分，呼吸 22 次/分，血压130/80 mmHg。

神志清楚，精神差，皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛明显，墨菲征阳性，肝区叩击痛阳性，肠鸣音正常。

实验室检查：血常规示白细胞计数 18×10⁹/L，中性粒细胞比例90%；肝功能示总胆红素120 μmol/L，直接胆红素80 μmol/L，谷丙转氨酶 200 U/L，谷草转氨酶 150 U/L；腹部 B 超提示胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内可见多个强回声团，最大直径约 15 cm，胆总管扩张，内径约 12 cm，内可见絮状物回声。

初步诊断：急性胆囊炎伴胆总管结石、急性胆管炎。

治疗经过：患者入院后立即给予禁食、胃肠减压、抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠联合甲硝唑）、解痉止痛（山莨菪碱）、补液等对症支持治疗。

同时完善术前准备，于入院后 24 小时内行急诊胆囊切除+胆总管切开取石+T 管引流术。

术后继续给予抗感染、保肝、营养支持等治疗，患者恢复良好，术后 14 天拔除 T 管，出院。

病例二患者_____，女性，72 岁。

因“上腹部疼痛 1 周，加重伴发热 2 天”入院。

患者 1 周前开始出现上腹部隐痛，进食后加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。

2 天前疼痛加重，并出现发热，体温最高达385℃。

胆囊炎患者的临床典型病例分析胆囊炎是一种常见的胆道系统疾病，可分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。

其发病与胆囊结石、细菌感染、胆汁淤积等多种因素有关。

下面通过几个典型病例，对胆囊炎的临床表现、诊断方法和治疗策略进行详细分析。

病例一：急性胆囊炎患者_____，女，45 岁，因右上腹剧痛 6 小时入院。

患者于晚餐后突然出现右上腹疼痛，呈持续性、阵发性加剧，伴有恶心、呕吐。

疼痛向右肩部放射，无发热、黄疸。

体格检查：体温 375℃，脉搏 90 次/分，呼吸 20 次/分，血压 120/80 mmHg。

急性痛苦面容，右上腹腹肌紧张，压痛明显，Murphy 征阳性，未触及肿块。

实验室检查：白细胞计数 12×10⁹/L，中性粒细胞比例 85%。

肝功能检查正常，胆红素水平正常。

腹部超声检查：胆囊增大，胆囊壁增厚，约 5mm，胆囊内可见多个强回声光团，后伴声影，最大直径约 15cm。

诊断：急性胆囊炎伴胆囊结石。

治疗：患者入院后禁食、胃肠减压、补液，静脉滴注抗生素（头孢曲松钠和甲硝唑）。

经过 2 天的保守治疗，患者症状无明显缓解，决定行急诊胆囊切除术。

手术顺利，术后患者恢复良好，7 天后出院。

病例二：慢性胆囊炎患者_____，男，58 岁，反复右上腹隐痛 2 年，加重 1 周入院。

患者 2 年来右上腹时有隐痛，进食油腻食物后加重，无恶心、呕吐，无发热、黄疸。

体格检查：体温 368℃，脉搏 70 次/分，呼吸 18 次/分，血压 130/85 mmHg。

右上腹轻压痛，无腹肌紧张，Murphy 征阴性，未触及肿块。

实验室检查：白细胞计数 8×10⁹/L，中性粒细胞比例 70%。

肝功能检查正常，胆红素水平正常。

腹部超声检查：胆囊缩小，胆囊壁增厚，约 4mm，胆囊内可见一个强回声光团，后伴声影，直径约 10cm。

诊断：慢性胆囊炎伴胆囊结石。

治疗：鉴于患者症状较轻，且胆囊功能尚存，先采取保守治疗。

给予口服消炎利胆片，并嘱患者低脂饮食。

主诉:反复右上腹闷痛半年现病史: 患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1•胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2. 胆总管及左右肝内胆管扩张3. 胆囊炎，胆囊泥沙样结石4. 肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎” ，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。

此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。

近2 个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。

辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。

既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史:出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。

无烟酒等不良嗜好。

婚育史:26 岁结婚，育有1 女1 男，爱人、儿女体健。

家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病体格检查T 36 C P 86 次/ 分R 19 次/ 分BP 125/70mmHg 神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第V 肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分, 律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。

主诉:反复左上背闷痛半年之阳早格格创做现病史:患者自诉缘于进院前半年前初无明隐本果出现左上背剧烈绞痛，阵收性加剧，可搁射至左腰背部，陪收热畏热及呕吐，当时无背胀背泻，尿频慢尿痛等，曾供诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多收结石2.胆总管及安排肝内胆管扩弛3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝真量没有均”，诊疗为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（简直没有详）背痛可缓解.今后，每于劳乏、进食油性食物后，上述症状反复爆收，均正在本院门诊或者县医院门诊经消炎等对于症处理均可佳转.近2个月去感左上背闷痛较前一再，陪头晕、齐身痛痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频慢、尿痛、背胀背泻、恶心呕吐、畏热收热等症状，亦多次供诊院中个人门诊予输液及心服西药治疗（简直亦没有详）症状无明隐佳转，今为真足诊治，尔院门诊拟“胆石症，缓性胆囊炎”支住进院.辰下：胁肋隐痛，悠悠没有戚，心搞吐燥，心中烦热，头晕目眩，两便调.既往史:承认“肝炎、结核、伤热”等感染病病史，无中伤脚术及输血史，承认有药物食物过敏史，防止交种史没有详.部分史:出死收展于本籍，无“疫火” 交触史及少久的中天居住史，死计处事条件普遍，承认毒物、搁射性物量交触史.无烟酒等没有良嗜佳.婚育史:26岁完婚，育有1女1男，爱人、后代体健.家属史:承认有“下血压、糖尿病”等家属性遗传性、感染性徐病史.体格查看T 36℃P 86次/分R 19次/分BP 125/70mmHg神志领会，里色少华，形骸中等，营养中等，语声浑晰，无特殊气息；神志领会，缓性痛苦里容，收育仄常，营养中等，自动体位，查体合做；齐身皮肤粘膜已睹黄染及出血面，已睹肝掌、蜘蛛痣；齐身浅表淋凑趣已触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无惨黑，单侧瞳孔等大等圆，对于光反射敏捷，中耳讲无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏偏直，副鼻窦区无压痛，心唇无紫绀，吐无充血，扁桃体无肿大；颈硬，已睹颈静脉喜弛，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对于称无畸形，单肺呼吸疏通稳固，触觉语颤对于称，叩诊浑音，呼吸音浑晰，已闻及搞干性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，已触及震颤，心界无夸大，心率86次/分，律齐，已闻及纯音，周围血管征阳性；背仄坦，左上背肌稍紧弛，左上背及剑突下背部压痛明隐，无反跳痛，肝脾肋下已触及，朱菲氏征阳性，无移动性浊音，单肾区无叩痛，肠鸣音仄常，已闻及振火音及血管纯音；肛门中死殖器无畸形；脊柱死理蜿蜒存留，无压痛叩痛，四肢闭节无肿胀畸形，单下肢无浮肿，各死理反射仄常，巴氏征、克氏征已引出.舌黑少苔，脉细弦而数.辅帮查看：肝胆B超（本院2007.11.15）：1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多收结石2.胆总管及安排肝内胆管扩弛3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝真量没有均.血惯例（县医院2007.11.15）：无明隐非常十分.肝功（县医院2007.11.16）：GGT65IU/L，余指标非常十分.背B超（县医院2008.5.22）：1.肝光面删细巩固，请分离肝功，左肝管及左肝内胆管结石并沉度扩弛2.胆囊炎，胆囊泥沙样结石，胆总管沉度扩弛3.胰脾肾已睹明隐非常十分.血死化（县医院2008.5.22）：碱性磷酸酶186IU/L，葡萄糖6.5mmol/L，总胆固醇6.87mmol/L，乙肝表面抗本阳性.收端诊疗：中医诊疗：胁痛肝阳缺乏住院医师：主治医师：。

主诉:右上腹疼痛10天。

现病史:患者缘于10天前在无明显诱因下出现上腹部疼痛，并伴有恶心、呕吐，随后上述症状逐渐加重，到*人民医院就诊，行腹部彩超检查提示：胆胰管扩张，胆囊内泥沙样结石，住院治疗后症状好转，现患者为求继续治疗，今日来我院就诊，故门诊拟"1.胆囊结石伴胆囊炎2.高血压病 2级高危"收住入科。

病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，有心慌、胸闷，无眼黄、尿黄，无肛门停止排便排气，低脂饮食、睡眠及大小便基本正常，体重无明显减轻。

仍需治疗的合并疾病情况：患者有高血压史20余年，常年服用降压药物，血压控制可。

既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有：输血史:■无□有，血型：/外伤手术史：/。

传染病史：无。

预防接种史：不详。

其他：/个人史:到过传染病流行区:■否□是：饮酒:■无□有：平均/两/天，时间/余年，已戒/年；吸烟:■无□有：量/支/天,时间/年月经史:（13）3-5/28-30（46），经量中等，无痛经史。

婚育史:结婚年龄：18岁配偶健康状况：良好。

家族史:亲属患肿瘤史：/ 称呼：/肿瘤名称：/其他：/体格检查一般情况:T 36.6 ℃P 78 次/分R 20 次/分BP 140/80 mmHg体重51 kg；发育(■正常□不良) 营养(□良好■中等□不良) 体位自主神志清楚皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其他：/浅表淋巴结肿大:■无□有：头颈:巩膜黄染:■无□轻□中□重瞳孔:■等大等圆□不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏口唇发绀:■无□有颈静脉怒张:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右)甲状腺:■正常□异常：其他：/胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清心律:■齐□不齐心率78 次/分病理性杂音未闻及乳腺:■正常□异常：其他：/腹部:视诊：外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:■存在□消失胃(肠)型:■无□有蠕动波:■无□有腹壁静脉(■无显露□显露□曲张，方向：) 手术瘢痕:■无■有其他：/触诊：腹肌紧张度(■软□紧张□板样)，压痛(□无■有，部位：右上腹)反跳痛(■无□有，部位：)肝脏：肋下未触及胆囊：肋下未触及Murphy征阳性脾脏：肋下未触及腹内(壁)肿块：位置/ ，大小/cm×/cm，质地/，活动度/，搏动/，压痛/其他：/叩诊：肝浊音界:■存在□缩小□消失肝上界：右锁骨中线第五肋间肝区叩痛(■无□有) 脾区叩痛(■无□有)肾区叩痛(■无□有) 移动性浊音：■阴性□阳性其他：/听诊：肠鸣音：3-5 次/分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有) 血管杂音(■无□有，部位)脊柱四肢:脊柱:■正常□畸形：压痛(■无□有)，部位：四肢：杵状指(趾) 无肢体畸形：无关节:■正常□异常( )下肢静脉曲张：无下肢水肿：无下肢溃疡：无下肢坏疽：无直肠肛门：未检。

主诉:反复右上腹部闷痛3月余，再发并加重伴恶心呕吐3天。

现病史:患者于3月余前无明显诱因下出现右上腹部疼痛，呈持续性闷痛，逐渐加重，开始无伴有皮肤黄染，未呈桔黄色，无尿色变黄，无呈浓茶样改变，间有发热、无畏寒，无寒战，在当地卫生所就诊，予中药及西药治疗〔具体不详〕明显好转，无明显皮肤搔痒，无返酸、嗳气，无呕吐，无腹泻。

3天前上述病症再发，疼痛较前加重，伴恶心呕吐，皮肤、巩膜黄染，呈桔黄色，尿色变黄，呈浓茶样改变，伴有发热、予抗生素治疗后好转，今为求进一步治疗，现到我院门诊就诊，拟“胆总管结石〞收入我科进一步诊治。

病后患者胃纳、睡眠差，双下肢无水肿，无排陶土样大便，无明显消瘦。

既往史:既往健康，无肝炎、结核病史，无慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，外伤史，手术史个人史:原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其它不良卫生习惯。

月经史:1350岁,绝经后无阴道流血。

婚育史:已婚，一子一女，均体健。

家族史:家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者，无家族遗传性疾病患者。

体格检查T 36.8 ℃， P80次/分， R 20次/分， BP110/60 mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。

全身皮肤、巩膜黄染,无肝掌、蜘蛛痣,表浅淋巴结无肿大。

头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏，调节反射存在。

耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。

听力正常。

鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm处，直径约2.0cm，未触及震颤，心界不大，心律齐，HR80次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

入院病历【1】姓名：.. 籍贯：*****性别：女现住址：*******年龄：43岁入院日期：2014-2-25 11:00婚姻：已婚记录日期：2014-2-25 11:00职业：..病史陈述者：患者本人民族：..族可靠程度：可靠主诉：右上腹间歇性疼痛1年，加重8天。

现病史：该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇性隐痛，可向右肩背部放射痛。

无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧灼，无腹泻及便血，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。

曾在我院救诊，以“胆囊炎”之诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。

上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。

随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、消炎利胆片6片）后症状时缓时重。

近8天前上述症状加重。

为求进一步诊治今日遂到我院门诊救诊，检查腹部B超并以“1.慢性胆囊炎2.胆囊结石”之诊断收入院，此次发病以来患者食纳及睡眠尚可，体重无明显减轻，大小便正常。

既往史：平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无食物及药物过敏史，无外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍,无长期外地居住史，无传染病人接触史，无吸烟，无酗酒，无其他特殊嗜好，否认有性病和治游史。

家族史: 否认家族中有遗传性疾病及相关的病史，无传染病史。

体格检查体温:36.6℃脉搏:78次／分呼吸:19次／分血压:110/70mmHg一般情况可，神志清、精神可、营养、发育正常、活动自如，呈慢性病容，步入病房、查体合作。

全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。

各浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官端正，无畸形，眼睑无苍白，睑结膜未见出血点，眼球运动正常，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

外耳道无流脓，乳突无压痛，听力正常。

鼻形正常，鼻腔通畅、无分泌物。

鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛。

口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡。

牙龈无红肿溢脓。

伸舌剧中，咽喉部无充血，扁桃体无肿大。

胆囊炎病历模版患者姓名：XXX 性别：女年龄：40岁主诉：右上腹疼痛1周。

现病史：患者于一周前开始出现右上腹疼痛，并伴有恶心、呕吐等症状。

疼痛性质为刺痛感，疼痛程度逐渐加重，活动后疼痛加剧，休息后稍有缓解。

患者未进行过任何治疗。

既往史：患者无其他疾病史。

无手术史。

饮食习惯正常，无特殊不良嗜好。

无过敏史。

个人史：患者生活规律，作息正常，无长期应激状态。

家族史：患者家族中无胆囊炎或胆结石疾病史。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色正常，体位自如。

皮肤黏膜：无黄疸，无皮疹、瘀斑等改变。

淋巴结：颈部、腋窝、腹股沟淋巴结未触及肿大。

心率：80次/分钟。

呼吸：16次/分钟。

辅助检查：实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比80%。

肝功能：谷丙转氨酶（ALT）75 U/L，总胆红素13μmol/L，直接胆红素6.5μmol/L。

影像学检查：腹部超声：胆囊壁增厚，胆囊内无明显结石。

诊断：胆囊炎治疗计划：1. 对症处理：口服硝酸甘油片，每6小时1片，缓解腹痛。

2. 非药物治疗：控制饮食，低脂饮食，避免油腻食物。

3. 药物治疗：口服抗生素，如阿莫西林，每日3次，7天为一个疗程。

4. 休息：尽量避免剧烈活动，保持充分休息。

随访计划：1. 定期复查：复查血常规、肝功能，观察病情变化。

2. 定期随访：每两周复诊一次，及时了解病情。

预后：多数胆囊炎患者经积极治疗可获得良好的预后。

如有持续的胆痛、病情加重等情况，请及时就医。

以上病历仅供参考，具体诊疗方案请根据实际情况进行调整。

请及时就医进行进一步检查和治疗，以获得更好的效果。

胆囊炎大病历基本信息- 姓名：XXX- 性别：女- 年龄：56岁- 就诊日期：XXXX年XX月XX日- 就诊医院：XXXX医院主诉患者主诉右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐，食欲减退。

现病史患者于XX年XX月XX日开始出现右上腹疼痛症状，疼痛程度渐增。

伴随疼痛的还有恶心、呕吐和食欲减退等症状。

患者未进行积极治疗，症状逐渐加重，无法忍受。

既往史- 高血压病史：XXX年被确诊为高血压，长期服用降压药物。

- 无手术史。

- 暴露史：无相关暴露史。

体格检查- 体温：37.5℃- 血压：140/90 mmHg- 腹部触诊：右上腹压痛，Murphy征阳性。

- 其他正常。

辅助检查- 腹部B超：胆囊壁增厚并伴有附壁积液，胆囊结石。

- 血常规：白细胞计数轻度增高。

- 肝功能检查：轻度异常，胆固醇升高。

诊断和治疗方案根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性胆囊炎。

治疗方案如下：- 低脂饮食：建议患者饮食以低脂为主，避免食用辛辣和油腻食物。

- 抗感染治疗：给予患者抗生素治疗，以控制感染。

- 止痛治疗：根据疼痛程度给予适量止痛药物，如布洛芬。

- 导石治疗：在病情稳定基础上，考虑进行胆囊导石术。

随访计划- 定期随访：建议患者定期复诊，以了解病情变化和治疗效果。

- 注意饮食和生活惯：提醒患者合理饮食，适当锻炼，避免过度劳累和饱餐。

结论患者为急性胆囊炎，建议给予抗感染、止痛和导石治疗等综合治疗方案。

定期随访以了解病情变化，同时注意饮食和生活惯的调整。

住院病历书写（胆囊炎）主诉：右上腹痛1天伴呕吐现病史：患者入院前1天因进食油腻食物后出现右上腹疼痛，呈阵发性，有恶心呕吐，呕吐为胃内容物，无肩背部放射痛，无发热寒战，无腹泻，无自觉面目黄染，无尿色加深，患者于我院急症查腹部超声示：胆囊炎，胆囊多发性结石，于急症给以抗炎解痉保守治疗2小时后效果不佳，为进一步治疗收入病房。

患者发病来精神可，胃纳可，二便无殊，体重无明显下降。

专科体检：神志清，呼吸平稳，全身皮肤粘膜，巩膜未见明显黄染，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，HR80bpm，律齐，腹平软，右上腹有轻压痛，余腹无压痛，无肌卫反跳痛，Murphy征（+/-），肝肾区无叩击痛，双下肢不肿，NS(-)。

初步诊断：急性胆囊炎，胆囊多发性结石胆囊结石患者的护理查房怎么写温州医学院附属第一医院住院病历（二）姓名 * * * 病区十四床号 * * 住院号 * * * * * *既往史：一般健康状况：良好□一般√较差□肺结核无√有□时间：年肝炎无√有□时间：年高血压无□有√时间： 1 年糖尿病无√有□时间：年心脏病无√有□时间：年预防免疫接种史：按当地计划免疫接种。

药物过敏：无√有□名称：其他过敏：无√有□名称：长期用药：无□有√名称：丙胺太林时间20年成瘾药物：无√有□名称：时间输血史：无√有□外伤：无√有□部位：手术史：无√有□手术名称：系统回顾：近10年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续3个月；近二年登二楼感气短，易劳累，但能胜任日常工作。

个人史：出生地温州生长史高中居住较长的地区温州时间 58 年有无疫区居留史：无√有□地区冶游史：无√有□饮酒习惯：无√有□酒类：每天 ml 已饮年已、未戒年吸烟习惯：无□有√种类：每天 10 支已吸 20 年已√、未戒 10 年从事工种：电工毒物及放射性物质接触史：无√有□名称：婚育史：结婚：否□是√结婚年龄 26 岁配偶健康状况：健康□疾病√病名：风湿性关节炎子女：无□有√育：子 1 女健康状况：健康√疾病□病名：月经生育史（经量、性质、痛经、白带）：家族史：家族中有无类似疾病患者：无√有□与患者关系：父：健康□疾病√病名：高血压病已故√死因不详母：健康√疾病□病名：已故√死因不详兄弟姐妹健康状况：弟弟有高血压遗传倾向的疾病：无□有√高血压√血液病哮喘痛风糖尿病肿瘤精神病有遗传性疾病记录两系Ⅲ级：父亲患有“高血压病”，余两系三代中无遗传及遗传倾向疾病。

胆囊结石病历模板格式.doc
速查手册
肝胆道结石是肝胆系统疾病最常见的一种疾病，主要在肝脏、胆道、肝外胆管和胆囊内形成结石，一般来说可以分为黄疸性胆结石、胆囊结石、胆道结石、胆总管结石和胆管结石，患者可出现胆绞痛、右上腹部酸胀、黄疸甚至腹痛等症状。

一、主诉：
（1）右上腹部有酸胀、疼痛的不适症状；
（2）发病时间：xx年xx月xx日；
（3）目前是否出现黄疸：否。

二、现病史：
（1）平素胆囊是否发炎：否；
（2）是否有消化道出血：否；
三、实验室检查：
（1）血常规：WBC：（xx）×109/L，RBC：（x）×1012/L，HGB：（x）g/L；
（2）肝功能：ALT：（xx）U/L，AST：（xx）U/L，GGT：（xx）U/L；
（3）胸部X线片检查：未见明显异常。

四、诊断：胆囊结石。

五、初步治疗：
（1）进行症状性治疗，包括给药抗酸剂、抗菌药、止痛药等；
（2）功能性饮食，素食多样，不油炸、不刺激；
（3）多喝水，饮水量控制在2000 ml/d以上；
（4）适当运动，提高消化功能。

六、治疗后随访：
（1）刻苦观察症状，及时向医生报告；
（2）遵医嘱，定期复查；
（3）关注实验室指标变化，控制血脂水平；（4）温和锻炼，改善肠胃功能；
（5）定期检查胆道彩超图像。