第6节新生儿呼吸窘迫综合征
新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)为肺表面活性物质(PS)缺乏所致的两肺广泛肺泡萎陷损伤渗出的急性呼吸衰竭，多见于早产儿和剖宫产新生儿，生后数小时出现进行性吸困难、青紫和呼吸衰竭。病理上出现肺透明膜，又称明膜病(HMD)。早产儿RDS发病率约5％～10％，胎龄越小发病率越高，择期剖宫产新生儿RDS发生率0.9％～3.7％。
(ー)病因及发病机制
1.肺表面活性物质缺乏。1959年 Avery和Mead发现
RDB为PS缺乏所致。PS由肺泡2型上皮细胞合成分泌，分布于肺泡表面形成单分子层，能降低肺泡表面张力，防止肺泡萎陷和肺水肿。PS主要成分为磷脂，约占90％;其次为肺表面活性物质蛋白(sP)，占5％-10％;其余为中性脂防和糖。磷脂有6种，主要为双饱和二棕酸卵确脂(DPPC)，其他有磷脂酰甘油(PC)、磷脂酰乙醇胺(PE)、磷脂酰肌醇(PI)、磷脂酰丝氨酸(PS)、鞘磷脂(SM)等。SP有4种，即SP-A、SP-B、SP-C和SP-D，其中SP-B和SP-C为疏水性小分子蛋白，磷脂必须与SP-B、SP-C相结合才能发挥最佳作用，SP-A 和SP-D主要参与呼吸防御功能。
2.导致肺表面活性物质缺乏的因素
主要有以下几类。
(1)早产儿:RDS主要发生在早产儿，是由于早产儿肺发育未成熟，肺泡2型上皮细胞PS合成分泌不足所致。胎龄
15周时，可在细支气管测得肺表面活性物质蛋白B(SP-B)和C(SP-C)的mRNA，胎龄24-25周开始合成磷脂和活性SP-B，以后PS合成量逐渐增多，但直到胎龄35周左右PS量才迅速增多。因此，胎龄小于35周的早产儿易发生RDS，并且，胎龄越小发生率越高。
(2)剖宫产新生儿:正常分娩对产妇和胎儿都是一个强
烈的应激反应过程，分泌和释放大量儿茶酚胺和糖皮质激素等，这些激素能促使胎儿肺泡2型上皮细胞分泌和释放肺表面活性物质。剖宫产(尤其是择期剖官产)没有经过正常分娩的宫缩和应激反应，儿茶酚胺和糖皮质激素没有大量释放，PS分泌和释放不足。同时，剖宫产新生儿肺液转运障碍，影响PS功能。因此，剖官产新生儿RDS发生率较高[1-2]。
(3)糖尿病母亲新生儿:母亲患糖尿病时，胎儿血糖增高，胰岛素分泌相应增加，胰岛素可抑制糖皮质激素，而糖皮合或分受响，即使为足月见或大儿，仍可发生RDS。
(4)围产期室息:缺氧、酸中毒、低灌注可导急性肺损伤，抑制肺泡2型上皮细胞产生PS。
(5)PS蛋白功能缺陷:PS蛋白对PS功能至关重要，许多研究示，PS蛋白中的SP-A、SP-B、SP-C的基因突变或某些缺陷，不能表达蛋白，导致PS功能缺陷，PS不能发挥作用，发生RDS。
(6)重度Rh溶血病:Rh溶血病患儿胰岛细胞代偿性增生，胰岛素分泌过多抑制PS分泌。
3.发病机制 Ps的主要功能是降低肺泡表面张力保持肺
泡表面张力，保持肺泡扩张。PS缺乏使肺泡表面张力增高、肺泡逐渐萎陷，发生进行性肺不张，影响通气换气功能，导致缺氧和酸中毒等，缺氧和酸中毒导致肺小动脉痉挛，肺动脉高压，动脉导管和卵圆孔开放，右向左分流，结果使缺氧加重，肺毛细血管通透性增高，血浆纤维蛋白渗出，形成肺透明膜，覆盖肺泡表面，使缺氧酸中毒更加严重，造成恶性循环。
（二)病理变化
肺呈暗红色，质韧，在水中下沉。光镜下见广泛的肺泡萎陷，肺泡壁附一层嗜伊红的透明膜(图11-6-1)，气道上皮水肿、坏死、脱落和断裂。电镜下肺2型细胞中的板层小体成为空泡。肺及肺外脏器组织广泛微血栓形成。
图11-6-1新生儿呼吸奢迫综合征肺病理变化图可见，大部分肺实变，肺不张，许多肺泡有伊红色肺透明膜形成(箭头)
(三)临床表现
由于病因不同，发生RDS新生儿的胎龄和出生体重不同，不同类型RDS的临床特点有所不同，以下是常见新生儿RDS 的临床表现。
1.早产儿RDS RDS的典型临床表现主要见于早产儿，生后1-2小时即可出现呼吸急促，60次/min以上，继而出现呼吸困难，呻吟，吸气时三凹征，青紫，病情呈进行性加重，至生后6小时症状已非常明显。然后出现呼吸不规则、呼吸暂停、呼吸衰竭。体检两肺呼吸音减弱。血气分析PaCO2升
高，PaO2下降，BE负值增加。生后24-48小时病情最为严重病死率较高轻型病例可仅有呼吸困难、呻吟、经无创通气治疗后可恢复，近年由于PS的早期使用，RDS的典型临床表现已比较少见。
2.剖宫产新生儿RDS 主要见于晚期早产儿和足月儿，与产的胎龄密切相关，胎龄＜39周宫产发生率较高研究显示，胎龄37周择期宫产者RDS发生率
3.7%，38周为1.9％，39周以后明显减少，为0.9％。剖宫产新生儿RDS起病时间差别较大，有些惠儿生后1-2小时生严重呼吸困难，而有些患儿生后第1天呼吸困难并不严重，胸片为湿肺表现，但生后第2天或第3天呼吸困难然加重，胸片两肺呈白肺，发生严重呼吸衰竭。剖产新生儿RD常合并重症PPHN，表现为严重低氧性呼吸衰竭aps蛋白缺陷RDS生后数小时即发生严重呼吸困
进行性加重，表现为重症呼吸衰竭给P治疗后短时间内(2-3小时)临床表现改善，但5-6小时后临床表现又常严重，依赖PS的治疗，最终预后较差，多于数天内死亡。
(四)X线检查
本病肺X线检查有特征性表现，多次床旁摄片可观察动态变化。早产儿RDS按病情程度可将胸片改变分为4级: 1级:两肺野透亮度普遍性降低、毛玻璃样(充气减少)
可见均匀散在的细小颗粒(肺泡萎陷)和网状阴影(细支气管过度充气)
2级:两肺透亮度进一步降低，可见支气管充气征(支气
管过度充气)延伸至肺野中外带;
3级:病变加重，肺野透亮度更加降低，心缘、膈缘模糊;
4级:整个肺野呈白肺，支气管充气征更加明显，似秃叶树枝。胸廓扩张良好，横膈位置正常。
剖宫产新生儿RDS部分病例生后第1天胸片常表现为湿肺，甚至重症湿肺，肺水肿、肺野模糊，第2、3天出现严重RDS，甚至白肺，支气管充气征常不典型(图11-6-2) 整个肺野充气不良，肺不张，呈白肺，可见支气管充气征肺与缘、心脏边缘界线不清。
(五)合并症
1.动脉导管开放早产动脉导管组织发育未成熟，常发生动脉导管开放，在RDS早期由于血管阻力较高，现右向左分流在恢复期肺血管阻力下降出现左向右产凡Rs惠DA发生率可达30-50常发分，4生在恢复期，发生PDA时，因肺动脉血流增加导致肺水肿出现心力呼吸困难病情加重，在心前区骨左缘第23间可闻及收缩期杂音，很少呈连续性杂音.
2.持续肺动脉高压由于缺氧和酸中毒R惠并发PPHN，发生右向左分流，使病情加重早产D合PHN较少病情较轻氧饱和度下胎龄越大发生率越多，病情越重，尤其是择期剖宫产新生儿RDS常合并重症PPHN.
3.肺出血严重RD病例常发生肺出血，主要与早产缺氧等因素有关。
4.支气管肺发育不良胎龄较小的早产儿RDS因长
时间吸入高浓度氧和机械通气，造成肺损伤，肺纤维化，
