电工进网作业许可证申请表
申请表编号：
姓名性别出生年月
文化程度身份证号
照片
工作单位联系电话
联系地址邮政编码
高压（）低压（）高压试验（）申请许可类别
继电保护（）电缆（）
健康状况良好（）其他（）
考试时间考试地点
电工进网准考证号
作业考试
理论
考试成绩
实操
申请人简历
受理人
申请人签字受理时间
审核意见
年月日
1
填表说明
一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。手工填写申请表
请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些
栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。
二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。
申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。
三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响进网作业的严重疾病
或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严
重疾病或伤残的名称。器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神
病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请电工进网作业许可证。
四、申请人简历由初中开始填写。
五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。
1、身份证复印件（二代身份证需要正反两面）；
2、1寸免冠正面彩色近照两张（背景颜色为红色），一张粘贴在申请表，另外一张
粘贴在体检表；
3、电工进网作业许可考试合格通知书；（报名人员不需要提供）
4、学历证书复印件；
5、二级甲等以上医院提供的体检表。
六、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程
度。
七、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。
2
附件三
进网作业电工体检表
体检号体检时间姓名性别出生年月
文化工作
程度单位
许可证
参加工作时间
类型
身份证号
既往史及家族史
癫痫史（是否）
精神病史（是否）
血压心内科
肺腹
颈椎皮肤外科
脊椎关节
视力左：
色觉右：
五官科
左：
听力口吃
右：
心电图
肿瘤科
体检
结论年月日
医生签章
医生签章
医生签章
医生签章
医生签章
医检医院
签章
3
