上海市特种作业人员安全技术考核申请表低压电工证申请表(2022版)

特种设备维修工程师考试与证书申请表1. 考试科目
本次考试共设2个科目：
- 特种设备安全知识
- 特种设备维修技术
2. 报名要求
报考条件：
- 年龄在18岁以上；
- 具有一定的特种设备维修工作经验；
- 无犯罪记录。

3. 报名时间和地点
报名时间：2021年9月1日至9月30日。

报名地点：省级以上质量技术监督部门及其指定的考试服务机构。

4. 考试时间和地点
考试时间：2021年11月13日至11月14日。

考试地点：由省级以上质量技术监督部门及其指定的考试服务机构确定。

5. 考试内容和方式
考试内容：
- 特种设备安全知识科目：特种设备法律法规、特种设备安全管理制度、特种设备安全生产基本知识、特种设备安全检测与维修等；
- 特种设备维修技术科目：各种特种设备的结构、工作原理、常见故障及检修方法等。

考试方式：
- 笔试。

6. 证书申领
考试合格人员可以向省级以上质量技术监督部门或其指定的考试服务机构申请领取《特种设备维修工程师》证书，并缴纳相关费用。

申请材料：
- 身份证明；
- 考试成绩单；
- 申请表。

7. 证书有效期
《特种设备维修工程师》证书有效期为5年。

证书到期前3个月内，应当向原证书颁发地省级以上质量技术监督部门或其指定的考试服务机构申请证书复审。

8. 其他
考试费用和证书申领费用标准由省级以上质量技术监督部门或其指定的考试服务机构另行规定。

以上为本次考试与证书申请的相关信息，望考生认真阅读，合理安排时间，努力备考，争取取得好成绩。

特种设备作业人员考核申请表注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。

特种设备作业人员安全教育培训及实习证明注：此表由实习单位或专业培训机构提供。

实习单位或专业培训机构不得向考试机构提供虚假证明。

特种设备作业人员考前辅导协议书甲方（委托方）：乙方（受托方）：山东省特种设备检验研究院聊城分院根据《特种设备安全监察条例》（国务院令第549号）、《特种设备作业人员监督管理办法》（国家质检总局令第70号）的规定，依据《中华人民共和国合同法》，协议双方就特种设备作业人员的考前辅导，经协商一致，本着自愿原则，特签订本协议。

第一条：考前辅导内容、方式和要求：1、内容：(1)《特种设备安全监察条例》(国务院令第549号)(2) 相关特种设备作业人员考前辅导教材2、方式：集中辅导，统一考试（包括：理论考试、实际操作考试两个科目）3、计划、进度：按照“特种设备作业人员考前辅导班”通知、课程表。

4、要求：（1）符合《特种设备作业人员考核规则》（TSG Z6001-2013）（2）依据相关《特种设备作业人员考核大纲》第二条：甲乙双方的职责：甲方：1、积极配合乙方的考前辅导工作。

各县（市）、区局报名申请时，申请人填写《特种设备作业人员考前辅导班办理申请表》，准备齐全特种设备作业人员（以下简称“学员”）的相关资料【A.首次申请需提交的材料:《特种设备作业人员考试申请表》（后附：学员身份证、毕业证书复印件各2份、安全教育和培训证明1份、实习证明1份、体检报告1份、考前辅导协议书2份、2寸正面免冠白底彩色照片3张。

）B.申请复审需提交材料:《特种设备作业人员复审申请表》（后附：学员《特种设备作业人员证》原件及复印件1份、考前辅导协议书2份、持证期间安全教育和培训证明、持证期间从事该持证项目的证明、体检证明、没有违章作业等不良记录的证明、2寸正面免冠白底彩色照片2张】，同时交纳齐全考前辅导费用。

上海市特种作业人员操作证复审(换证)申
请表
个人信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 出生日期：[填写出生日期]
- 身份证号码：[填写身份证号码]
- 手机号码：[填写手机号码]
- 紧急联系人：[填写紧急联系人姓名]
- 紧急联系[填写紧急联系人电话号码]
- 家庭住址：[填写家庭住址]
原操作证情况
- 原操作证号码：[填写原操作证号码]
- 证件有效期：[填写证件有效期]
申请换证原因
[填写申请换证的原因]
证明材料清单
请携带以下材料进行复审申请：
1. 原操作证正本和复印件；
2. 身份证原件和复印件；
3. 一寸个人近照2张；
4. 特种作业人员操作证培训合格证书原件和复印件；
5. 所在单位（企业）的营业执照副本复印件；
6. 上海市特种作业人员管理部门要求提供的其他相关证明文件。

注意事项
1. 请提前预约办理时间，到指定地点进行申请；
2. 申请人需自行承担换证所需的费用；
3. 请确保所提供的材料真实有效，否则申请可能会被拒绝；
4. 如有疑问，请联系上海市特种作业人员管理部门咨询。

以上为上海市特种作业人员操作证复审(换证)申请表的内容，请申请人仔细核对并按要求办理。

上海市特种作业人员安全技术培训申请表（低压新证 480）
姓 名
性 别
出生年月
1寸近期免冠彩色照片黏贴处
国 籍
民 族
文化程度
单位名称
联系地址
身份证号
手机码
申请考核工种
高压电工作业 □电力电缆作业 □继电保护作业 □电气试验作业
低压电工作业 □防爆电气作业 □煤气作业
□熔化焊接与热切割作业
□登高架设作业 □高处安装、维护、拆除作业
□制冷与空调设备运行操作作业 □制冷与空调设备安装修理作业
考核类型
初审 □复审
是否参加相应培训
是 □否
从事特种作业操作情况
□ 本人是初次参加特种作业人员安全技术考核。
□ 本人此次参加特种作业人员安全技术复审考核，在持原特种作业操作证书从事相应特种作业工种内容期间，未发生过事故。
□ 本人因未按时参加复审导致原操作证书过期，重新申请参加特种作业人员安全技术考核。
承诺人（签名）：
申请人签名：
年 月 日
审核意见：
经办人签名：
年 月 日
注：参加初审人员填写此表后，请携带身份证、学历证明和二张1寸标准照片办理报名手续，参加复审人员同时携带即将到期的特种作业操作证，到相关培训机构办理报名手续。
□其他：
个人承诺
本人年满18周岁，且不超过国家法定退休年龄；具有初中及以上文化程度； 经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。

特种作业人员安全技术培训申请表
所属县(区)
姓名
填报日期: 年 月 日
性别
出生年月
身份证号
申 文化程度
健康状况
请
(低压 高压 防爆) 电工
人 申报工种(在所 填 报工种处打√)
写
焊接与热切割作业 高处作业 制冷作业 烟花爆竹安全作业
工作年限
审批类别
பைடு நூலகம்
初(复)审
工作单位
联系电话
详细地址
邮政编码
专业理论知识成绩
技能操作考试成绩
贴照片处
操作证编号
发证日期
年月日 复 审 年月日 记 年月日 录
年月日
培
单
训
意
构
见
意
见
年月日
年月 日
备注：一、新训人员请提供1.身份证复印件，2.一寸彩照2张，3.体检表矫正视力5.0以上，辨色力 正常，需贴照片，医院需盖章，4，毕业证复印件或毕业证明原件。
二、复审人员请提供的材料将毕业证换成单位无事故证明，其它都同新训。 三、上课严格进行签到签退，课堂随机点名，请准备时参加每天培训。

特种作业人员操作资格证申请表
姓名 身份证号码 照片
单位或地址 邮编
性别 年龄
联系电话
作业类别(工种) 文化程度
操作项目
身体状况
初次领证时间
老证编号
工作 简历
年月—年月
在何地何单位
所从事工作
用人单位意见
培训单位意见
考核部门意见 发证部门意见
（盖章） 负责人：
年月日
（盖章）
负责人：
年 月 日
理论意见：
（盖章）
负责人：
年 月 日
实作成绩：
（盖章） 主考员： 监考员：
年 月 日
发IC 卡证时间
IC 卡证编号
复
审记录违
章
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日。

特种作业电工作业许可证考前培训申请表-资料整理范本
（2022年参考新模板）
姓名性别出身年月
照片文化程度身份证号
工作单位手机号码
联系地址座机号码
考试类别□高压电工□低压电工
□电力电缆专业□电气试验专业□继电保护专业□其他
学习类别理论（√）实操（√）
健康状况良好（√）其他（）________________
申请人简历
填表声明
本人已经了解相关规定。

申请人签字：（单位签章）
年月日
培训机构
名称
受理人受理时间审核意见
注：1、手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。

2、申请人简历由初中开始填写
3、手机请填学员本人或单位具体经办同志的号码，并确保正确，以免相关通知信息无法收到。

地理位置地图见网站“服务指南”。
交通路线：
1. 轨交 11 号线御桥站 5 号、7 号出口，步行 10 分钟左右 2. 公交龙大专线、龙惠专线、塘南专线、浦卫专线、龙东专线、周康 9 路、 浦东 35 路、沪南线、451、624、974、992，沪南路御桥路站下
特种设备作：
姓名
张三
性别 男
通信地址
上海市浦东新区******
补考
培训单位√ 用人单位□ 所属区
浦东新区
理论□ 操作□
学历
初中
联系电话
138********
2 寸白底彩照
身份证号 310115************ 出生日期 1990.1.1.
申请考核作业项目(代号)
固定式压力容器操作 R1
是否委托考试机构申请办理领证手续： √是 □否
工作简历
2011 年至今 上海市******有限公司
安全教育 培训和 实习情况
具有 3 个月以上的实习经历 单位全称：
培训老师
实习老师
相关资料
√身份证明(正反面复印件，1 份) √照片(近期 2 寸、正面免冠、白底彩色照片，2 张) √学历证明(毕业证复印件，1 份) √安全教育和培训证明、实习证明(1 份) □健康证明(考核大纲对身体状况有特殊要求时，由医院出具本年度的体 检报告，1 份) □其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)： 张三
年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构提供。
报名所需其他资料：
1.身份证正反面复印件 2 份（需要在同一张纸上面） 2.2 寸正面白底免冠彩照 3 张 3.初中及以上毕业证书复印件（或者户口本带有学历证明的复印件）2 份 4.企业代码复印件 5.如需开具增值税专用发票，请提供开票信息 6.考核申请表一式两份

□学历证明（毕业证复印件，1份）
□安全教育和培训证明（1份）
□实习证明（1：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”，由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员考试申请表
姓名
性别
男
（照片）
通讯地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
起重机械作业
申请考核作业项目（代号）
桥门式起重机司机（Q4）
是否委托考试机构申请办理领证手续：√是□否
工作简历
年月至今从事工作
安全教育培训
和实习情况
相关材料
□身份证明（复印件，1份）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
□学历证明（毕业证复印件，1份）
□安全教育和培训证明（1份）
□实习证明（1份）
□体检报告（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”，由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员考试申请表
姓名
性别
男
（照片）
通讯地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
场（厂）内专用机动车辆作业
申请考核作业项目（代号）
叉车司机（N2）
是否委托考试机构申请办理领证手续：√是□否
工作简历
年月至今从事工作
安全教育培训
和实习情况
相关材料
□身份证明（复印件，1份）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）

上海市建筑施工特种作业人员操作资格证书申请表
联系人：联系电话：
附件2：
外省市进沪从事建筑施工特种作业人员备案申请表
联系人：联系电话：
附件3：
上海市建筑施工特种作业人员操作资格证书申请名单
[ ]首次领证[ ]凭证领证
申请企业：（公章）总人数：申请日期：
第 页 共 页
联系人： 联系电话：
说明：1、“首次领证”的，“备注”栏填写考试成绩；“凭证领证”的，“备注”
栏填写原操作资格证书编号；2、本页不够可另附页。

外省市进沪从事建筑施工特种作业人员备案名单
申请企业：（公章） 总人数： 申请日期：
附件4：
第页共页联系人：联系电话：
说明：1、“备注”栏填写原操作资格证书编号；2、本页不够可另附页。

特种作业操作资格考试申请表
编号：姓 名性别身份证号1吋照片
粘 贴 处
作业类别
准操项目
学 历
联系手机
□初训□复审□换证
初领日期
工作单位
(税号或统一社会信用代码)
（请带好开票资料，正确填写单位全称，必要时加盖公章）
通信地址
是否委托培训机构办理取证手续：□是 □否
相
关
材
料
□身份证原件、复印件（2份）
□ 一寸正面免冠照片（2张）
□ 初训需提交初中及以上毕业证原件、复印件（2份）
※危险化学品安全操作工必须具备高中学历
□复审需提交《从事特种作业的情况证明》并上交操作证（到期前3个月内申请）
声明：本人对以上填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）： 日 期：
培训情况
培训机构
意 见
初 训 _____________
复 训 _____________
换 证 _____________
特别提醒：需复审《特种作业操作证》请提前3个月安排参加培训。根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》要求，特种作业操作证需要复审的，应当在期满前60日内，由申请人或者申请人的用人单位向原考核发证机关或者从业所在地考核发证机关提出申请，安全培训考试合格为复审条件之一。

特种作业操作证复审〔换证〕申请表
姓名
性别
出生年月
贴照片
你的证件号码
工作单位
初领证
日期
通讯地址
手机
号码
申请作业
类别
准操
项目
声明承诺
自取证以来一直从事相应作业，没有违章操作造成严峻后果，没有2次以上违章行为；没有其他平安生产违法行为受到行政处分的情况。
〔用人单位盖章〕
〔本人签字〕：
年 月 日
本人身体健康，并无阻碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承当。
〔本人签字〕：
年 月日
培训机构
意见
〔盖章〕
年月日
考核部门
意见
〔盖章〕
年月日
审核审批意见Fra bibliotek〔盖章〕年 月日
填报日期：年月日

特种作业操作证申请表
- 1 -
特种作业操作证申请人身体健康状况标准
一、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30号)第四条规定的条件：身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。

二、《特种作业人员安全技术培训大纲和考核标准》（国家安全监管总局【2011】）不同作业类别的相应身体条件：
1、从事金属焊接与热切割人员双目矫正视力在5.0以上，无妨碍本作业的疾病及生理缺陷。

2、从事登高架设、高处安装维护拆除作业人员，无高血压、恐高症和因病精神不佳等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。

3、从事低压电工、防爆电气作业人员，禁忌色盲、色弱，无妨碍本作业的疾病和生理缺陷。

2。

□学历证明（毕业证复印件，1份）
□实习证明（加盖单位公章，1份）
□健康证明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)： 年 月 日
注1.以用人单位名义申请，“实习证明、健康证明”可由单位合并出具（附件D）；注2.以个人名义申请，实习证明由用人单位、专业培训机构或者实习单位出具，健康证明由医疗机构出具（可参照《机动车驾驶人身体条件证明》）。构提供。实习单位或专业培训机构不得向考试机构提供虚假证明。
特种设备作业人员安全教育培训及实习证明
申请人姓名
性别
单位
作业项目
安全教育和培训记录
培训时间
培训内容
课时
年月日
至
年月日
依照《____________________考核大纲》进行了安全教育和培训。
共计________课时
实习记录
实习时间
年月日—年月日
实习单位意见：
该同志在我单位按《_____________________考核大纲》进行了实习，身体状况能适应所申请考核项目的需要。
特种设备作业人员考核申请表
姓 名
性 别
（照片）
通信地址
市县（区）
学 历
邮政编码
身份证号
联系电话
（手机）
申请考核
作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构申请办理取证手续： □是□否
工作简历
安全教育培训和
实习情况
相关材料
□身份证(正反面复印件，1份)
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色，2张）

填表说明
一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。

手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。

二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。

申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。

三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响进网作业的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。

器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请电工进网作业许可证。

四、申请人简历由初中开始填写。

五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。

1、身份证复印件；（正反扫描件）
2、1寸免冠正面彩色近照5张；
3、学历证书复印件；（没有学历证书的，提供户口薄上的学历一页）
4、二级甲等以上医院提供的体检表。

（可以在外地体检）
六、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。

七、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。

电工进网作业许可证申请表
申请表编号：
进网作业电工体检表
体检号：体检时间：年月日。

特种设备作业人员资格申请表
姓名
性另IJ
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
身份证号
文化程度
工作单位
工作
申请项目代号
工作简历
相关资料
口照片（近期2寸正面免冠白底彩色照片2张）
口身份证明（复印件1份）
口学历证明（毕业证复印件1份）
口体检报告（1份，仅限锅炉水处理；叉车；观光车和观光列车司机提供）
用人单位意见
（申请人在非户籍工作所在地申请时需填写本栏）
用人单位（加盖公章）：年月曰
本人声明：以上填写信息及所提交资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）：年月日

□体检报告(1份，相应考核大纲有要求的)
用人单位意见
(申请人在非户籍工作所在地申请时需填写本栏)
用人单位(加盖公章)： 年月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人 (签字)：年月日
特种设备作业人员资格申请表
姓 名
性 别
男
近期2寸正面免冠白底彩色照片
33*48MM
出生日期
文化程度
身份证号
通信地址
工作单位
工作单位地址
邮编
联系电话
申请作业项目
申请项目代号
工作简历
1.年月至现在在本单位从事特种设备相关工作
相关资料
□身份证明(毕业证复印件1份)