耳鼻咽喉科常见病手术记录模板

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手术记录

科室 ENT 病房 床号 门诊号 住院号

姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间

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术前诊断：慢性鼻窦炎、鼻息肉（ Ш型）

手术名称：FESS

术后诊断：同术前

手术者： 助手： 器械护士：无

麻醉方式：表局麻 麻醉者：术者

手术经过：

1． 患者取仰卧位，头抬高25°，常规消毒后铺巾。

2． 1%丁卡因加1‰肾上腺素棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因加少许肾上腺素作双侧鼻腔息肉基底部、鼻丘、钩突前缘、中鼻甲前端局部浸润麻醉，及作双侧蝶腭神经阻滞麻醉。

3． 在鼻内镜下，以吸切器切除左侧鼻腔内的息肉，见左侧中鼻甲已不存在，常规切除左侧钩突，咬除残余筛房，见筛窦内息肉样物、脓性物及病变的黏膜，清除之，扩大左侧上颌窦开口及额隐窝，从窦内吸取出大量的脓性物。

4． 同上法处理右侧鼻腔。

5． 以高分子材料及凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。

6． 查无出血，术毕。

病理标本肉眼所见：荔枝肉样物。

失血量： 毫升 输血量： 毫升

输液量： 毫升 引流方式： 无

记录者：

手 术 记 录

科室 病房 床号 门诊号 住院号

姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间

术前诊断：鼻中隔偏曲

手术名称：

术后诊断：同术前

手术者： 助手： 器械护士：无

麻醉方式：表局麻 麻醉者：术者

手术经过：

7． 患者取端坐位，常规消毒后铺巾。 8． 1%丁卡因10ml加1‰肾上腺素2ml棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因2ml加少许肾上腺素作鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处局部浸润麻醉。

9． 常规鼻中隔左侧切口，切至黏软骨膜下，并分离该侧黏软骨膜及黏骨膜，切开鼻中隔软骨，分离对侧黏软骨膜及黏骨膜，切除偏曲的鼻中隔软骨、犁骨、筛骨垂直板，凿去偏曲的上颌骨鼻嵴，清理后以1号丝线间断缝合切口。

10． 以息肉咬钳作双侧下鼻甲骨折外移，以下鼻甲剪切除双下鼻甲肥厚部分黏膜，不超过其1/3。

11． 以凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。

12． 查无出血，术毕。

病理标本肉眼所见：

失血量： 毫升 输血量： 毫升 输液量： 毫升 引流方式：

记录者：

手 术 记 录

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姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间

术前诊断： 鼻中隔偏曲，肥大性鼻炎

手术名称：鼻中隔矫正加双下甲黏膜下鼻甲骨部分切除术 术后诊断：同术前

手术者： 助手： 器械护士：无

麻醉方式：表局麻 麻醉者：术者

手术经过：

13． 患者取端坐位，常规消毒后铺巾。

14． 1%丁卡因10ml加1‰肾上腺素2ml棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因2ml加少许肾上腺素作鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处局部浸润麻醉。

15． 常规鼻中隔左侧切口，切至黏软骨膜下，并分离该侧黏软骨膜及黏骨膜，切开鼻中隔软骨，分离对侧黏软骨膜及黏骨膜，切除偏曲的鼻中隔软骨、犁骨、筛骨垂直板，凿去偏曲的上颌骨鼻嵴，清理后以1号丝线间断缝合切口。

16． 以1%利多卡因3ml加少许肾上腺素作双侧下鼻甲黏膜下局部浸润麻醉。

17． 以镰状刀沿左侧下鼻甲下缘作切口，并分离下鼻甲黏膜，游离下鼻甲骨，切除部分鼻甲骨。同法处理右侧下鼻甲。

18． 以高分子止血材料对称填塞双侧鼻腔。

19． 查无出血，术毕。

病理标本肉眼所见：

失血量： 毫升 输血量： 毫升 输液量： 毫升 引流方式：

记录者：

手 术 记 录

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姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间

术前诊断：慢性扁桃体炎

手术名称：双侧扁桃体剥离术

术后诊断：同术前

手术者： 助手： 器械护士：无

麻醉方式：表局麻 麻醉者：术者

手术经过：

20． 以1%丁卡因喷于患者咽喉部共三次，每5分钟一次。

21． 患者取端坐位，常规消毒后铺巾。

22． 以1%利多卡因加少许0.1%肾上腺素作双侧腭舌弓及腭咽弓上极局部浸润麻醉。

23． 以扁桃体钳牵拉右侧扁桃体，以镰状刀切开右侧腭舌弓游离缘及腭咽弓部分黏膜，再用剥离器分离扁桃体包膜，自上而下游离扁桃体，用圈套器绞断其下极根蒂，将右侧扁桃体完整摘除，以4号丝线结扎出血点。

24． 同上法摘除左侧扁桃体。

25． 查无残留，无渗血。

26． 术毕。

病理标本肉眼所见：

失血量： 毫升 输血量： 毫升 输液量： 毫升 引流方式：

记录者：

手 术 记 录

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姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间

术前诊断：慢性扁桃体炎

手术名称：扁桃体挤切术

术后诊断：同术前

手术者： 助手： 器械护士：无

麻醉方式：全麻 麻醉者：

手术经过：

1． 全麻插管成功。

2． 患者取仰卧位，常规消毒后铺巾，置开口器。

3． 术者手持挤切刀，从患者右侧扁桃体下极套入，依套、提、挤切、扭、拽动作一次性摘除患者右侧扁桃体。

4． 术者换手同上法摘除患者左侧扁桃体。 5． 以双极电凝止血。

6． 查无残留，无渗血。

7． 告术终。

病理标本肉眼所见：

失血量： 毫升 输血量： 毫升 输液量： 毫升 引流方式：

记录者：

手 术 记 录

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姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间

术前诊断：慢性扁桃体炎

手术名称：扁桃体挤切术

术后诊断：同术前

手术者： 助手： 器械护士：无

麻醉方式：表麻 麻醉者：术者

手术经过：

8． 以1%丁卡因喷于患者咽喉部共三次，每5分钟一次。

9． 患者取端坐位，常规消毒后铺巾。

10． 术者左手以直角压舌板压患者舌前2/3，右手持挤切刀，从患者右侧扁桃体下极套入，依套、提、挤切、扭、拽动作一次性摘除患者右侧扁桃体。

11． 术者换手同上法摘除患者左侧扁桃体。

12． 以4号丝线结扎出血点。

13． 查无残留，无渗血。

14． 告术终。

病理标本肉眼所见：

失血量： 毫升 输血量： 毫升 输液量： 毫升 引流方式：

记录者：

手术记录

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姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间

术前诊断：双耳残余性中耳炎

手术名称：双侧鼓膜修补术 术后诊断：同术前

手术者： 助手： 器械护士：

麻醉方式：局麻 麻醉者：术者

手术经过：

15． 患者仰卧位，头右偏，左耳朝上，常规消毒后铺巾。

16． 1%利多卡因10毫升+1‰肾上腺素8滴局部阻滞麻醉：耳后阻滞耳大神经并向前阻滞迷走神经耳支，耳道内后、上、前、下骨膜下多点注射麻醉剂，耳屏切迹切口处浸润麻醉。

17． 切口：1）以圆刀于外耳道骨部1点处由内向外切开皮肤皮下至骨面，后向耳屏与耳轮软骨之间延长；2）以豆刀于外耳道后上棘下方约0.5cm处，自5点切向12点与第1切口相连呈L型，以剥离子将皮瓣向外剥离暴露外耳道道上棘及部分乳突表面；上撑开器，干纱布切口处压迫止血，放置手术显微镜，吸引器清理术野积血，双极电凝止血。

18． 显微镜下小号吸引器铺助下，以钩刀切除穿孔边缘部分鼓膜以形成新鲜创面，剃除钙化斑，部分锤骨柄暴露于穿孔内。

19． 以豆刀自距鼓环约0.5cm处5点和1点处由内向外切开外耳道皮肤，以三角刀将此两切口延至第2切口处，并稍加分离，形成内略宽外窄的皮瓣。以铲刀继续分离皮瓣至鼓环，掀起皮瓣，以钩刀划开鼓索神经上、下粘膜进入鼓室，将鼓索神经贴向后壁。探查见鼓室内粘膜无充血无粘连，砧镫关节无异常，咽鼓管开口正常。

20． 移开显微镜和撑开器，以豆刀于耳屏软骨内侧距边缘0.5cm处切开皮肤至软骨膜，分离后，根据穿孔大小切取相应大小的软骨（含软骨膜），将凹面软骨膜分离至边缘，切除部分软骨（凸面带软骨膜，并预留锤骨柄的位置）置于穿孔前下，剩余软骨成形后从外耳道皮瓣下置入鼓室，以钩刀和吸引器将其位置略作调整，镜下观察各边缘均已被充满。检查患者听力改善，可闻耳语声。

21． 青霉素明胶海绵小球（吸水后挤干）2个紧靠鼓膜处放置，碘仿纱条小球压于外耳道皮瓣，0号丝线间断缝合耳屏及耳屏切迹处伤口，继续用碘仿纱条（较大）铺于第2切口边缘，其内置小块碘仿纱条。酒精消毒伤口，干棉球与纱布包扎。

22． 同上法处理右耳

失血量： 毫升 输血量： 毫升

输液量： 毫升 引流方式：

记录者：

手 术 记 录

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姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间

术前诊断： 会厌新生物性质待查

手术名称： 会厌新生物摘除术 术后诊断：同术前

手术者： 助手： 器械护士：无

麻醉方式： 全麻 麻醉者：

手术经过：

23． 患者取仰卧位，全麻气管插管成功后，改肩下垫枕，头后仰。

24． 常规消毒铺巾。

25． 术者左手以纱块护齿，右手持支撑式直接喉镜，经患者口、口咽进入喉咽，暴露会厌谷，固定喉镜，见会厌舌面右侧近会厌谷处一豌豆大小表面光滑近圆形新生物。

26． 以息肉咬钳咬除之，见大量囊液性物流出，完整摘除之，高频电刀彻底止血。