口腔外科病历

口腔大病历书写模板范文

# 口腔大病历

一、一般项目

1. 姓名：[患者姓名]

2. 性别：[男/女]

3. 年龄：[X]岁

4. 民族：[具体民族]

5. 职业：[工作类型，比如教师、工人啥的]

6. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

7. 出生地：[具体出生地]

8. 现住址：[详细住址]

9. 联系电话：[电话号码]

10. 就诊日期：[具体年月日]

11. 记录日期：[与就诊日期相同或者稍后的日期]

二、主诉

大夫啊，我这牙可把我折腾坏了。就是我这[具体牙齿位置，比如左下后牙]啊，疼了好几天了，尤其是一吃东西就疼得我直咧嘴，而且最近这腮帮子都跟着肿起来了，可难受了。

三、现病史 您听我细细说啊。大概[X]天前吧，我就感觉这牙有点不对劲，刚开始就是隐隐约约地疼，就像有个小虫子在里面悄悄地捣鼓一样。我当时也没太在意，寻思可能过会儿就好了呗。可是啊，这疼痛它越来越厉害，就像有人在我牙上拿小锤子敲似的。

然后呢，我就发现这颗牙只要一碰到稍微硬点的东西，比如说米饭里的小石子儿（当然这是不小心咬到的哈），或者是吃个苹果啥的，那疼得我简直想把这牙给拔了。这几天我都不敢好好吃饭了，净挑那些软乎乎的东西吃，像豆腐啊、粥啊之类的。

更糟糕的是，这两天我照镜子发现我这腮帮子都肿起来了，就像嘴里塞了个小馒头似的，说话都有点不利索了，而且这脸还热辣辣的，感觉就像被火烤着了一样。我自己吃了点消炎药（[具体药名]），可是一点都不管用啊，所以我就赶紧来您这儿了。

四、既往史

我身体还算可以吧，就是以前得过感冒啥的，这都正常。不过我这牙啊，以前就不太好。之前有好几颗牙都补过，就在[具体补牙的时间和牙齿位置]。我还拔过一颗智齿呢，那时候可把我疼得够呛，是[具体拔牙的时间]拔的，在[拔牙的医院名称]拔的。

我没有什么心脏病、糖尿病这些大毛病，就是血压有时候会有点高，特别是在我着急或者累了的时候。但是我也没吃降压药，就是自己注意休息就好了。

口腔科 住院病历

病历：口腔科住院病历

患者信息：

姓名：王先生

性别：男

年龄：45岁

住院号：20211234

入院日期：2021年5月15日

疾病诊断：牙周炎合并牙髓炎

主诉：

王先生于近期发现牙龈红肿疼痛，伴有牙齿松动和口臭，口腔不适感明显加重，效果不显著，遂于2021年5月15日入院。

现病史： 王先生牙周炎病程长达3年，之前曾轻微出血，但未引起重视。近期，牙龈明显红肿，牙齿感到松动，出现口臭，出现不适感明显加重。

既往史：

患者无特殊疾病史，无慢性疾病史，无口内外伤史，无过敏史。

过敏史：

患者无过敏史。

个人史：

患者无吸烟史，饮酒史，不吃辛辣食物，保持良好的口腔卫生习惯，刷牙勤快。

家族史：

患者没有家族中患牙周炎的人。

体格检查： 患者神清，体温正常，呼吸、心率正常。口腔检查显示，牙龈深红色，明显肿胀，有明显牙石堆积，牙结石现象。有多颗牙齿感到松动。口腔有明显口臭气味，并伴有口腔内的溃疡。

辅助检查：

1.牙周检查：患者牙周深度增加，部分牙齿牙石明显，存在牙周袋。

2. X线检查：患者口腔X线片显示骨质密度减少，有牙周袋，无明显颌骨吸收和骨质破坏。

诊断：

王先生口腔科住院诊断为牙周炎合并牙髓炎。

治疗过程：

患者进行了全口牙结石清除，并进行了口腔抗菌治疗，口腔冲洗，局部漱口，并根据患者个人情况给予了口腔抗炎药物治疗，并定期进行口腔复查。

后续观察： 患者症状稳定，口臭明显减轻，口腔不适感有所改善，牙齿松动减轻。

出院指导：

1.保持良好的口腔卫生习惯，刷牙勤快，使用牙线清洁牙齿间隙。

2.定期复诊，跟进治疗效果。

3.注意饮食习惯，良好的饮食结构。

4.保持心情舒畅，减少压力。

5.遵守医嘱，按时服药，定期复查。

以上为王先生的住院病历，详细描述了其口腔科疾病的病程、诊断和治疗过程，为患者出院后的康复起到指导和参考作用。同时，强调患者在日常生活中保持良好的口腔卫生习惯和定期复诊的重要性，以确保治疗效果的长久效果。

第 1 页 共 25 页 口腔外科分享病历范文(热门12篇)

（一）医疗质量管理：进一步建立建全并执行各项规章制度。为配合我院的医疗质量管理年的活动，把医疗工作不断的深入。根据院领导的安排我们深入的学习了《病历处方医疗文书的书写规范》、《医疗事故处理办法》、《医疗法规》、《首诊医师负责制》，并制定了《医疗文书评估重点及要求》、《医疗文书考核及处罚办法》、《门诊诊断证明书管理规定》、《处方常用药品通用名目录》等，为我院医疗文书住院病历、门诊病历及处方的规范化书写，诊断证明的正规使用奠定了基矗

（二）医疗质量检查：医疗质量是医院发展与生存的根本问题，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是门诊的首要任务，严格按《病历处方医疗文书的书写规范》标准，对住院病历、门诊病历、病程记录、处方及各种登记的书写进一步的规范，并进行了培训、检查。通过医疗质量检查活动的开展，我院医疗质量有了提高，使医疗质量管理逐渐步入制度化管理。现将今年各类医疗质量检查情况汇报如下：

1、本年度布分科室门诊登记填写认真、完整。各科室相应登记填写认真、详细。院内各科室急、危、重症病人登记本基本按时完成。门诊诊断证明盖章x人，登记完整。临床科室急、危、重症病人及疑难病历讨论欠缺，在今后工作中有待进一步加强。

2、住院病历、门诊病人人数完成情况：全年归档住院病历x份， 第 2 页 共 25 页 其中住院病历内科x份，外科x份（其中耳鼻喉10份），妇产科x份。门诊观察病人人数内科x人，外科x人，妇产科x人，中医科x人，口腔科31人。本年度已完成年初制定的计划，下一步住院及门诊观察病人人数有待进一步加强。住院、门诊病历质量仍需进一步加强。

3、处方书写情况，处方普遍存在字迹潦草、漏项、书写欠正规。处方药品通用名使用不够满意，未能达到规定比例。下一步处方的问题有待进一步加强。

4、申请单及报告单情况：主要存在申请单书写潦草，个别申请单仅有主诉无其它内容的问题，报告单仍存在多多少少的字迹潦草、报告结果涂改的情况。今后有待进一步的加强。

口腔外科病历书写范文

口腔外科病历书写范文

姓名：李明 性别：男 年龄：45岁 就诊日期：2021年5月20日

主诉：牙齿疼痛、出血

现病史：患者李明于一周前开始感觉右下颌骨牙列疼痛，并伴有间断性出血。疼痛伴随着进食时的加重，同时患者在刷牙时也发现牙刷上有血迹。疼痛并未缓解，因此患者前来就诊。

既往史：患者无牙科手术史，无慢性疾病史。

个人史：患者无吸烟和酗酒史，口腔卫生状况良好。

家族史：无特殊。

体格检查：患者神经系统和其他系统检查均无异常。

口腔检查：口腔检查发现患者右下颌骨牙列轻度萎缩，右下颌骨第一、二磨牙牙龈充血，触痛明显。右下颌骨第二磨牙存在龋坏，有牙体缺损，牙龈边缘溃烂，并有明显的出血。其他牙齿无龋齿和明显异常。

辅助检查：口腔X线片显示右下颌骨第二磨牙牙根吸收明显，牙周膜密度增高。

初步诊断：右下颌骨第二磨牙根尖周围炎、龋坏、牙周炎。

治疗方案：建议行右下颌骨第二磨牙拔除手术，术后进行适当的清创术和局部抗生素治疗。同时指导患者加强口腔卫生，定期洗牙。

注意事项：手术前患者需补充相关检查，如血常规、凝血功能等，确保手术安全。并告知患者术后可能出现的不适感和并发症，如术后出血、感染等。

复诊：建议患者术后1周来复诊，进行创面评估和伤口护理。

以上病历仅供参考，具体诊断和治疗方案需根据患者实际情况进行医生判断。