口腔颌面外科-病例书写及入科培训资料

基本知识及技术考试大纲：一单元：基本知识及技术八单元：唾液腺疾病二单元：麻醉与镇痛九单元：颞下颌关节疾病三单元：牙及牙槽外科十章单元：神经疾病四单元：牙种植术十一单元：唇裂及腭裂五单元：感染十二单元：影像学诊断六单元：创伤十三单元：牙颌面畸形七单元：肿瘤及瘤样病变十四单元：后天畸形和缺损学习顺序：单元脉络梳理—知识内容细讲——重点总结——例题精讲单元脉络梳理一、基本知识及基本技术1.口腔颌面外科病史记录（1）入院（2）门诊（3）急诊2.临床检查（1）口腔（2）颌面部（3）颈部（4）颞下颌关节（5）唾液腺3.辅助检查（1）病理学（2）影像学（3）实验室4.消毒和灭菌（1）手术器械消毒和灭菌（2）手术者（3）手术区（4）无菌巾5.手术基本操作（1）操作步骤（2）注意事项6.创口处理（1）创口分类、愈合及处理原则（2）换药的基本原则、注意事项及换药技术（3）绷带包扎的目的（4）口腔颌面部常用绷带类型及应用知识内容细讲入院病史姓名：[姓名] 职业：性别：[ ] 工作单位（电话）：年龄：[ ] 住址：婚姻：[ ] 病史供诉者：出生地址：入院日期：年月日 00:00民族：记录日期：年月日 00:00主诉：发热、咽痛4天，咳嗽1天。

现病史：母亲及患儿诉于4天前无明显诱因开始出现发热，体温38.8～39℃，无畏寒、寒战、抽搐、意识障碍，同时伴咽痛，吞咽时加重，无声音嘶哑，流涕、鼻阻、肌痛、双眼球后疼痛。

曾服“克感敏、风寒感冒冲剂、风热感冒冲剂”等药物及输液治疗（具体药物不详），上述症状无缓解，近1天来出现阵发性咳嗽，咳无痰，无胸痛、喘息、呼吸困难，时诉腹痛，无放射性及转移性右下腹疼痛，无腹泻、恶心呕吐。

继续服上述药物病情不见好转，为进一步诊治，今早到我院就诊，以“急性扁桃体炎”收住院。

病程中患者神志清，精神饮食差，大便、小便如常，体重无改变。

个人史：既往史：健康，常患病（扁桃体炎）；惊厥史（无）；传染病或传染病接触史：（无）；外伤、手术史（无）；过敏史：（无）；输血史（无）；家族史：父母近亲婚配（否），父母健康情况（健康）；传染病：遗传性疾病史（无）；生活环境：（家中、学校），经济及居住条件（一般）。

口腔颌面外科病历书写格式及范文一、口腔科病历书写要求（一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。

2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

（二）体格检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：1.牙齿（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。

恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。

见下表。

（2）形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

（3）松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。

（4）牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。

（5）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。

（6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。

（7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。

2.牙龈（1）形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。

（2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。

（3）牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。

记录其部位、大小及范围。

4.舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。

口腔执业医师考点：口腔颌面外科病史记录及检查导语：口腔颌面外科基本知识及基本技术的基本知识与基本操作是正确进行临床医疗实践的重要基础和科学依据，基本知识的掌握程度与基本操作正确、熟练与否，是保证疾病治疗质量和成败的关键。

病案是指病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料的总称。

病案是病人病情及医师进行医疗过程的如实反映，是医师进行医疗工作的依据，是医、教、研、防工作的重要医学信息资源，是具有法律效力的正式医疗文件。

高质量的病案乃是训练有素的标志，不仅体现撰写医师的学术水平和工作态度，而且代表科室、医院科学管理的水平。

一、门诊病案口腔颌面外科门诊病员占绝大多数，因此应写好门诊病案。

力求内容完整、简明扼要、重点突出、文字清晰易辨、药名拼写无误、撰写门诊病案记录应注意以下各点：(一)门诊病案项目要求姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族(国籍)、户口/居住地址、电话、工作单位与电话、过敏药物名称及就诊日期与诊断。

1.门诊病案封面必须逐项填写。

2.每次应诊必须完整填明就诊日期(危急病人更须加注时、分)和就诊科室，若病人先后就诊两个以上科室，则各科分别填写就诊日期和科别。

3.完整的门诊病史均应包括以下各项内容：①主诉;②病史;③体格检查;④实验室检查;⑤初步诊断;⑥处理意见;⑦医师完整签名等部分，可不必逐项列题。

(二)撰写基本要求1.初诊病史(1)主诉：为患者就诊要求解决的主要问题。

字数应精简，但应包括时间、性质、部位及程度，但对某些疾病，例如要求行整复术者则不一定强求以上形式，直述其要求即可。

病员如有两种以上的主诉，应记录其最主要者，其他次要的主诉，可以选择性地简单记述。

(2)病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的症状表现。

同住院病史要求。

(3)体格检查：以口腔颌面部检查为主。

如有全身性疾病，应做必要的体检，如心脏听诊、血压测量等，并记录检查结果。

基本同住院病史中的专科检查。

(4)实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。

实验一口腔颌面外科临床检查及病历书写【目的和要求】初步掌握口腔、颌面部、颈部、颞下颌关节及涎腺的检查方法和正确的描述方法，初步掌握病历书写基本格式。

【实习内容】1、口腔检查。

2、颌面部检查。

3、颈部检查。

4、颞下颌关节检查。

5、涎腺检查。

6、病历书写基本格式。

【实习用品】教科书、器械盘、口镜、镊子、探针、直尺、橡皮手套或指套【方法和步骤】1、口腔检查（1）口腔前庭检查：参照口腔内科检查方法，取正确的医病体位，用口镜、指套依次检查唇颊粘膜、牙龈、唇颊沟及唇颊系带情况。

注意有无颜色异常、瘘管、溃疡或新生物，腮腺导管口有无红肿、溢脓等。

（2）牙及牙合关系检查①牙：参照口腔内科检查，用口镜、镊子、探针以探诊和叩诊的方法检查牙体硬组织、牙周和根尖周等情况。

注意是否有龋坏、缺损、探痛及牙松动等。

②牙合关系：参照口腔正畸科检查，医分正常牙合和错牙合。

③张口度：用直尺测量上、下中切牙切缘间的垂直张口度。

（3）固有口腔及口咽检查：借助口镜依次检查舌、腭、口咽、口底等部位的颜色、质地、形态和大小，注意有无充血、肿胀、溃疡、新生物和缺损畸形；注意舌质和舌苔的变化；观察舌、软腭、舌腭弓、咽腭弓的运动，有无肌瘫痪。

必要时还应检查舌的味觉功能。

在检查口底时应注意舌系带和颌下腺导管开口的情况，用双合诊的方法检查唇、舌、颊及口底是否存在异常肿块。

2、颌面部检查（1）表情与意识神态检查：根据面部表情变化，判断是口腔颌面外科疾病的表现，还是全身疾病的反映。

同时可了解意识状态、体质和病情轻重。

（2）颌面部外科与色泽检查：观察与比较颌面部的外形、左右是否对称、比例是否协调、有无突出和凹陷。

皮肤的色泽、质地和弹性变化等。

（3）面部器官检查：观察眼、耳和鼻等情况。

如用尺或目测瞳孔大小、用尺测量瞳孔是否位于同一平面，用电筒测对光反射是否存在等，观察眼球的上下左右运动、视力及有无复视等；分别用额镜及窥鼻器检查耳、鼻有无液体渗出、畸形及缺损等。

口腔颌面外科病史记录一、住院病历内容应该包括病案首页（病历首页）、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

延伸：一般应该还有术前讨论记录（三、四级手术）、术前小结、手术安全核查表、手术风险评估表、手术护理记录单、术后小结、手术记录、麻醉记录、患者授权委托书等。

二、入院记录包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、实验室与影像学检查、诊断、治疗计划（大多数医院治疗计划并不在入院记录里面，而是在首次病程记录内）、签名等内容。

入院记录应于患者入院后24h内完成；二十四小时内入、出院记录应于患者出院后24h内完成；二十四小时内入院死亡记录应于患者死亡后24h内完成（记忆方法：都是要在24h内完成，一个是在入院后，一个是在出院后，一个是在死亡后）。

1.在临床问诊的过程中，为了避免遗漏项目我们一般要养成自己的问诊习惯，比如说，首先和病人聊聊家常，问一下患者的姓名、年龄、是哪里人，是否婚配，是做什么的（一般项目、婚育史），然后切入正题，问这次来院主要是因为什么症状，这种症状有多久了（主诉），这种症状可能的诱发因素，病情的发展变化情况，是否逐渐加重，是否有何伴随症状，发病后是否吃过什么药，做过什么治疗，这些治疗结果如何，最后，病情是否影响了睡眠，是否影响了饮食，或者引起了体重、大小便的变化（现病史）。

这些问完后，再和患者聊聊其过去的健康状况，目前身体是否查出存在其他的疾病，是否对某些药物食物过敏（此项一旦遗漏，可能造成严重后果！），以及是否有过手术史、外伤史、输血史等（既往史）。

最后查漏补缺，问问其是否有烟酒等嗜好（个人史），女性病人则专门问问月经史，以及家庭中父母、兄弟姐妹是否有类似疾病（家族史）。

2.体格检查：全身体格检查按常规进行，着重检查和记录与口腔颌面外科疾病有关内容，突出专科特点。

病例一病员：张××，性别：男，年龄：41岁，职业：农民主诉：右面部肿胀流脓4月余现病史：4个月前，右上大牙因疼痛而拔除，拔牙2小时后，右面部不慎被锄头柄碰伤，微痛，皮肤未溃破，也未流血。

第二天右面部开始肿胀、热痛。

10天以后在当地“乡社医院”作切开引流，放出少许脓液，肿胀并未减轻，反而加剧。

又用中药外敷，肿胀开始消退，但未完全消失。

1月后口内右上牙龈处开始流脓，右面部也出现了3个瘘孔向外排脓，入院20天前，右上唇开始麻木，感觉迟钝，患病以来全身情况好，食欲正常，既往体健。

无特殊。

家族史，既往史，略。

检查：发育正常，营养中等，神清合作T37℃ P62次/分 R18次/分 BP118/76mmHg胸部、腹部、脊柱四肢、神经反射正常颌面外科情况：面部左右不对称，右面部上起眶下缘、下至鼻翼，内起鼻梁，外至颧突处为红肿压痛，眶下缘外侧有瘘管，深1cm，可探及骨面，颧部有一溃疡面约×大小，有突起之肉芽组织，该处有深达5cm探及软组织未达骨面，鼻尖、上唇偏向左侧，右上唇感觉迟钝，张口度正常，口腔卫生欠佳，765|缺失，8|叩痛+++，松动+，4-1|叩痛+-++，松动+-++，右上颌骨X线片检查(华氏位及上颌骨正侧位咬合片)。

右侧眶下缘有病理骨折，靠内分有死骨形成，在眶下缘之颧部有×大小透光度增加区，近颧部下部有×透光度增加区，右侧上颌窦边缘不清浑浊，右侧鼻腔较左侧狭窄。

思考题：请提出诊断及诊断依据，并提出进一步检查及治疗意见。

答：1.诊断及诊断依据：（1）右侧眶下间隙感染诊断依据：面部左右不对称，右面部上起眶下缘、下至鼻翼，内起鼻梁，外至颧突处为红肿压痛。

4-1|叩痛+-++，松动+-++（2）右侧上颌慢性边缘性骨髓炎诊断依据：右侧眶下缘有病理骨折，靠内分有死骨形成，在眶下缘之颧部有×大小透光度增加区，近颧部下部有×透光度增加区，故可判断为骨髓炎；眶下缘外侧有瘘管，深1cm，可探及骨面，颧部有一溃疡面约×大小，有突起之肉芽组织，可知为边缘性骨髓炎，并且面部有3个瘘孔长期未愈，可知为慢性边缘性骨髓炎。

口腔颌面外科病历书写规范试题一、单选题:（每题4分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发展及预后(正确答案)E.文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次(正确答案)E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写(正确答案)4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写，无需上级医师签名。

(正确答案)B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录(正确答案)C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数:如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败(正确答案)7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语(正确答案)B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您的牙痛有放射性疼痛吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适(正确答案)E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天(正确答案)B.9天C.14天D.3天E.24小时二、多选题:（每题4分）1、过去病史包括下列哪几项（）A.传染病史及接触史(正确答案)B.手术外伤史(正确答案)C.家族遗传病史D.局灶病史(正确答案)E.预防接种时及药物过敏史(正确答案)2、下列哪些内容应另立专业书写（）A.会诊记录(正确答案)C.术前讨论记录D.阶段小结E.出院小结3、死亡病例讨论记录,讨论的内容包括（）A.疾病的诊断(正确答案)B.疾病的治疗(正确答案)C.死亡原因(正确答案)D.死亡诊断(正确答案)E.死亡时间4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）A.一级护理的病人(正确答案)B.危重病人(正确答案)C.病情可能变化的病人(正确答案)D.当天术后的病人(正确答案)E.医院内感染的病人5、现病史内容包括（）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况(正确答案)B.伴随症状(正确答案)C.诊疗经过及结果(正确答案)D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果(正确答案)E.性别、年龄、职业三、判断题:（每题4分）1、医嘱内容前应空两格。