2020 年中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南解读
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2023骨关节炎用药应用解析及建议
2023骨关节炎用药应用解析及建议骨关节炎(osteoarthritis,OA)为一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，以关节软骨损害为主，常累及整个关节组织。
OA需积极干预，其阶梯化治疗策略尤为重要，即基础治疗、药物治疗、修复性治疗、重建治疗，其中，基础治疗和药物治疗贯穿OA治疗的全程。
本文着重介绍OA药物治疗的应用及合理选择。
01、局部外用药1、外用NSAIDs e推荐作为OA疼痛的一线治疗药物。
可改善OA的疼痛较显著，可迅速、有效缓解关节的轻、中度疼痛。
相较于口服NSAIDs,外用NSAIDs 治疗OA疼痛的有效性相近，并且胃肠道不良事件、心血管事件风险显著降低。
目前已上市的药物包括双氯芬酸、洛索洛芬、酮洛芬、布洛芬等，剂型也有所不同，如贴剂、凝胶剂、孚L剂/膏、溶液剂、喷雾剂等。
2、其他类。
包括外用辣椒碱、中药膏剂、外用麻醉剂等。
用药指导：适应证：轻度OA患者、高龄或合并基础疾病较多的患者或对口服药有胃肠道反应的患者，建议优先选择局部外用药。
中、重度OA患者可联合口服NSAIDs o禁忌证：当皮肤有伤口、皮疹及局部有感染等不良状况时应禁用，出现过敏反应时及时停药。
建议：正确选择和使用局部外用药，涂、擦、贴应时间充足，均匀，间隔和用药量到位。
02、口服药1、口服NSAIDs o是目前控制OA相关症状的首选药物，推荐疼痛症状持续存在或中重度疼痛的C)A患者选择,可减轻OA者的症状、改善功能。
根据对COX 作用的选择性不同可分为非选择性COX抑制剂和选择性CoX-2抑制剂。
根据化学结构不同，可分为甲酸类、乙酸类、丙酸类、昔康类、昔布类、叱嗖酮类等。
常用口服NSAlDS包括阿司匹林、双氯芬酸、布洛芬、洛索洛芬、塞来昔布等。
临床上NSAlDS广泛用于骨关节炎、类风湿关节炎和多种免疫功能紊乱炎症性疾病及各种疼痛症状的缓解和肿瘤止痛的阶梯治疗。
用药指导：适应证：用于症状性0A。
口服药物由胃肠道吸收，可以达到较高的血药浓度，同时不良反应也相对较多。
骨关节炎诊疗指南
骨关节炎诊疗指南一、病因和发病机制骨关节炎的病因尚不完全清楚，但通常与多种因素有关。
年龄增长是骨关节炎最主要的危险因素，随着年龄的增加，关节软骨的修复能力下降，容易发生磨损和退变。
肥胖会增加关节的负担，尤其是膝关节，导致软骨更容易受损。
关节损伤，如骨折、脱位、韧带损伤等，若未得到及时和恰当的治疗，也可能引发骨关节炎。
遗传因素在骨关节炎的发病中也起到一定作用，如果家族中有骨关节炎患者，个体患病的风险可能增加。
此外，长期从事重体力劳动、过度运动、关节畸形、内分泌失调等也可能与骨关节炎的发生有关。
骨关节炎的发病机制较为复杂，主要包括软骨损伤、软骨下骨重塑、滑膜炎症、关节周围肌肉无力等。
关节软骨的损伤和退变是骨关节炎的核心病理改变，软骨细胞代谢异常、基质合成和降解失衡，导致软骨变薄、破裂甚至消失。
软骨下骨在骨关节炎的发展过程中也会发生变化，骨密度增加、骨小梁结构紊乱，以适应关节的压力。
滑膜炎症会产生炎症因子，进一步加重关节损伤。
关节周围肌肉无力则会影响关节的稳定性，加重关节的磨损。
二、临床表现骨关节炎的症状通常逐渐出现，早期可能较为轻微，随着病情进展逐渐加重。
常见的症状包括：1、关节疼痛：这是骨关节炎最常见的症状，初期为间歇性隐痛，活动后加重，休息后缓解。
随着病情进展，疼痛可能变为持续性，甚至在休息时也会疼痛。
疼痛多位于关节深部，可放射至周围区域。
2、关节肿胀：由于滑膜炎症、关节积液等原因，关节可能会出现肿胀，尤其是在活动后或长时间站立后。
3、关节僵硬：早晨起床或长时间不活动后，关节会出现僵硬感，活动后可逐渐缓解，但一般不超过 30 分钟。
4、关节活动受限：关节活动范围减小，如膝关节无法完全伸直或弯曲，髋关节外展、内旋受限等。
5、关节畸形：在疾病晚期，关节可能会出现畸形，如膝关节内翻、外翻，手指关节的赫伯登结节和布夏尔结节等。
6、关节摩擦音：在活动关节时，可能会听到摩擦音或感觉到摩擦感，这是由于软骨磨损、骨质增生导致的。
2020年美国骨科医师学会(AAOS)肩关节骨关节炎的管理循证临床实践指南解读(全文)
2020年美国骨科医师学会（AAOS）肩关节骨关节炎的管理循证临床实践指南解读（全文）摘要美国骨科医师学会（AAOS）撰写的2020年肩关节骨关节炎管理的循证临床实践指南于2020年10月发布。
该指南涉及8个方面内容：药物及生物制剂治疗、物理治疗和其他非手术治疗、影像学检查、预后因素、手术治疗、术中止血措施、合并冈上肌腱撕裂的处理、术后镇痛及出院管理。
现对该指南进行解读，以期为国内肩关节骨关节炎研究者提供最前沿信息。
肩关节骨关节炎通常指盂肱关节骨关节炎（gle-nohumeral Joint osteoarthritis, GJO），是临床常见的肌肉骨骼疾病之一，严重影响患者日常工作和生活。
随着人口老龄化，GJO已成为一项不可忽视的社会健康问题。
2015年，美国18岁以上肩痛患者达2230万，据估计肩关节骨关节炎患者占60岁以上骨关节炎患者的1/3。
骨关节炎治疗的经济负担与保守治疗持续时间、手术费用、围术期并发症发生率、植入物存活率以及肩关节置换翻修率直接相关。
2007年—2015年GJO增长率达192%～322%，相应疾病负担增加4.5%～7.0%。
2020年3月23日，美国骨科医师协会（AAOS）组织专家编写《肩关节骨关节炎的管理：循证临床实践指南》。
本指南在2011年指南基础上发展而来，上一版指南因为证据有限，没有一个“强烈推荐”意见，而2020版指南由临床专家和临床研究方法学专家共同制定，依据循证医学中“PICO（participants、interventions、comparisons、outcomes）原则”检索文献，共检索了3个数据库（PubMed、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials），时间2000年-2019年。
指南中共提出13个条目的专家推荐，其中6条强烈推荐、6条中度推荐、1条有限推荐。
另外，有16条不符合推荐标准，经专家讨论后形成专家共识意见。
使用AGREE量表对骨关节炎疼痛指南的评价
使用 AGREE量表对骨关节炎疼痛指南的评价【摘要】目的：研究骨关节炎疼痛治疗相关指南的质量，为规范制定相关临床指南提供参考。
使用AGREE量表对该骨关节炎疼痛管理指南进行评价分析。
结果：该骨关节炎治疗的相关指南，在制定的严谨性等方面较好，而应用性分数较低，需在以后制定与开发指南的过程中加以完善。
结论：关于此类骨关节炎治疗方面的指南在制定方面应注意其应用性。
【关键字】骨关节炎;临床实践指南;评价；AGREEⅡ骨关节炎是一种以关节软骨退行性病变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。
以疼痛为主要的临床表现，多见于50岁以上的中老年人，女性发病多于男性。
骨关节炎发生后，随着年龄的增长其病理学改变不可逆转。
治疗的目的是缓解或解除症状。
治疗的方法包括药物治疗，非药物治疗，和手术治疗。
目前国内外骨关节炎的治疗发表的多部临床实践指南，以期对骨关节炎的治疗提供指导依据。
由于我国已发布的大量的临床实践指南的质量参差不齐，有很大的异质性，低质量的临床实践指南无法指导临床实践[1]，甚至可能误导临床决策。
因此对临床实践指南进行质量评价十分必要。
AGREE量表（AGREEⅡ）在国际上具有较高的权威性，2009年发表的AGREEⅡ量表为目前国际指南质量评价的首选工具[2]。
AGREEⅡ量表通过指南的范围和目的，参与人员，制定的严谨性和科学性，清晰性，应用性，编辑的独立性等6个领域，23个条目来对临床实践指南(Clinical practice guideline )进行评分，以对指南的报告质量，以及推荐结果的其他关键方面进行质量评价，为临床实践提供参考[3]。
1.对象与方法①待评价临床实践指南：我国最新的关于骨关节炎的临床实践指南-《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》②评价工具：AGREEⅡ量表（包括指南的范围和目的，参与人员，制定的严谨性和科学性，清晰性，应用性，编辑的独立性等6个领域，23个条目）使用说明：1.审查人数：此次评价配置2位审查者2.评分尺度:表中每个条目的分数为1~7分，完全符合条目要求的为7分，完全不符合的为1分，介于二者之间的根据测评人员的判断给2~6分。
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2020年中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南解读一、指南制订背景骨关节炎（Osteoarthritis，OA）是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡和脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病，常累及膝关节、髋关节、脊柱和手等部位；其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜炎症、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩等。
好发于中老年人，65岁及以上人群中超过半数者罹患OA。
中国健康与养老追踪调查研究（China Health and Re⁃tirement Longitudinal Study，CHARLS）的结果显示，我国45岁及以上人群中仅症状性膝关节OA的患病率就高达8.1%。
疼痛严重影响患者生活质量，甚至间接增加心血管事件的发生率及全因死亡率。
因此，如何实施科学有效的OA疼痛管理依然是临床难题，亟待有一部针对OA疼痛管理的权威性的指南对镇痛方案的选择与实施进行规范和指导。
二、OA疼痛评估与管理理念应根据患者的年龄、临床症状和体征以及影像学特点对OA进行诊断。
OA 的主要影像学表现包括受累关节非对称性关节间隙狭窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节边缘骨赘形成等。
常规首选普通X线检查，必要时可行CT检查，如需进一步评估软组织也可考虑选择超声或MR 检查。
OA患者的实验室检查一般无特殊，主要用于鉴别诊断。
疼痛是OA的主要症状，是与实际或潜在退变或损伤相关的，包括感觉、情感、认知和社会成分的一种痛苦体验。
疼痛程度会影响干预措施的选择，对其进行量化直接影响疼痛的管理决策。
可选择疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）工具对OA疼痛进行评分与分级，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛。
OA疼痛程度与身体的功能状态和生活质量相关，而疼痛控制是否理想又与功能障碍程度密切相关。
药物使用是常见的OA疼痛管理措施，但药物缓解OA疼痛的长期疗效尚不确定，仍需高质量的研究进一步证实，同时还应注意长期用药的安全性。
应根据疼痛的主要原因和机制选择不同的干预措施，并遵循阶梯治疗的原则，从最直接的原因开始干预，首先选择高效、低成本的核心治疗方式，在镇痛效果不佳时再逐步增加或调整干预措施。
如对肥胖的膝关节OA疼痛患者，早期可以开展运动疗法联合体重管理，部分患者可以实现长期的疼痛缓解和功能改善，若效果不理想再增加药物治疗。
如非药物方法和药物治疗仍然无法缓解OA疼痛，手术治疗是可以考虑的选择，本指南未纳入。
三、OA疼痛管理措施（一）对OA疼痛患者开展健康教育，内容包括疼痛相关医学知识与患者自我管理等（推荐等级：强推荐；证据等级：C）。
虽然对OA疼痛的直接缓解作用可能不大，但健康教育与自我管理安全且成本低，同时可以让患者正确了解疼痛、提高治疗依从性，有助于缓解疼痛、改善功能和降低致残率。
（二）对肥胖的OA疼痛患者控制体重，包括饮食管理、调整生活方式等（推荐等级：强推荐；证据等级：A）。
超重［RR=2.45，95%CI（1.88，3.20）］和肥胖［RR=4.55，95%CI（2.90，7.13）］是膝关节OA 公认的发病危险因素。
例如，身体质量指数（body mass index，BMI）每增加5 kg/m2，膝关节OA的风险增加35%。
多部OA临床实践指南推荐体重管理作为髋、膝关节OA的核心治疗方案，尤其是欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）发布的OA疼痛管理指南和国际骨关节炎研究学会（Osteoar⁃thritis Research Society International，OARSI）发布的OA非手术治疗指南均强推荐对肥胖的OA患者进行体重管理，以利于缓解疼痛和改善功能。
（三）运动治疗可以有效缓解OA疼痛、改善关节功能，包括有氧运动、肌力训练及关节活动训练等（推荐等级：强推荐；证据等级：A）。
EULAR发布的OA疼痛管理指南和OARSI发布的OA非手术治疗指南均强推荐运动治疗用于管理OA 疼痛。
2019年欧洲骨质疏松、骨关节炎及肌肉骨骼疾病临床与经济学会（The European Society for Clinical and Economic As⁃pects of Osteoporosis，Osteoarthritis and Musculoskeletal Dis⁃eases，ESCEO）发布的膝关节OA临床管理路径也推荐运动治疗为OA的核心干预措施。
力量训练和有氧运动有利于缓解膝关节OA疼痛，建议运动频率为每周三次，持续8~11周或12~15周。
（四）物理治疗可有效缓解膝关节OA疼痛症状，包括脉冲超声疗法和干扰电流电刺激疗法等（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。
2014年一项发表在OARSI官方期刊的网状Meta分析结果显示，脉冲超声疗法可有效缓解膝关节OA患者疼痛症状并显著改善膝关节功能，且任何一种超声疗法均无明显副作用。
2019年OARSI的OA非手术治疗指南已开始条件性推荐超声疗法治疗OA。
2014年英国国家卫生与临床优化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）的OA指南推荐经皮电刺激疗法作为核心治疗手段的补充疗法用于缓解OA疼痛。
2015年另一项发表在OARSI官方期刊的网状Meta分析进一步发现，多种经皮电刺激疗法中干扰电流电刺激疗法对缓解膝关节OA疼痛症状效果最佳。
（五）外用NSAIDs可作为膝关节OA疼痛的首选治疗药物，尤其适用于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。
与口服NSAIDs相比，外用NSAIDs治疗OA疼痛的有效性相近，而胃肠道不良事件显著降低，但也可能出现局部皮肤轻度不良反应。
与安慰剂相比，外用NSAIDs缓解疼痛明显，功能改善更优。
尤其是长期使用时，与口服NSAIDs相比，外用NSAIDs可降低36%的心血管事件风险。
由于其可靠的有效性和较高的安全性，2019年OARSI发布的非手术治疗骨关节炎指南强烈推荐膝关节OA 患者外用NSAIDs，尤其适用于合并有胃肠道疾病和（或）心血管疾病以及年老虚弱的患者。
2019年美国风湿病学会（Ameri⁃can College of Rheumatology，ACR）发布的指南强烈推荐膝关节OA 患者外用NSAIDs，条件性推荐手OA 患者外用NSAIDs。
在外用药物剂型选择方面，外用软膏只有10%~20%的药物能透过皮肤进入体内，而经皮贴剂可以通过添加促渗剂的方式提高生物利用度，同时还具有更好的患者依从性。
有研究显示口服双氯芬酸联合外用双氯芬酸并没有增加系统性不良事件的风险。
《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》建议外用NSAIDs优先于口服NSAIDs，疗效不佳时，中重度疼痛可以外用联合口服NSAIDs。
（六）OA疼痛症状持续存在或中重度疼痛患者可以口服NSAIDs，包括非选择性NSAIDs和选择性COX2抑制剂，但需警惕胃肠道和心血管不良事件（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。
有研究比较常规剂量的双氯芬酸、萘普生、布洛芬以及罗非昔布、塞来昔布和依托考昔等治疗膝、髋关节OA时，发现口服双氯芬酸150 mg/d和依托考昔60 mg/d对疼痛缓解和功能改善的效果最佳；双氯芬酸150 mg/d相比塞来昔布200 mg/d、萘普生1 000 mg/d、布洛芬2 400 mg/d更有效，而与依托考昔60 mg/d 疗效相当。
另外一项研究发现口服NSAIDs与阿片类药物的镇痛效果相当。
2019年OARSI发布的非手术治疗OA指南有条件地推荐无合并症及有广泛性疼痛和（或）抑郁的膝关节、髋关节和多关节OA患者使用口服NSAIDs。
但口服NSAIDs 的胃肠道和心血管不良事件发生率较高，临床决策时应考虑个体化，充分评估风险与获益，并注意监测用药安全。
胃肠道反应风险高的患者如需口服NSAIDs，建议使用选择性COX2抑制剂或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂。
而心血管风险较高的患者及身体虚弱的患者，不建议将口服NSAIDs作为首选药物。
（七）不推荐阿片类药物（含曲马多）作为缓解OA患者疼痛的一线药物（推荐等级：不推荐；证据等级：B）。
在有效性方面，阿片类药物缓解疼痛和改善功能作用与安慰剂对照优越性有限。
在安全性方面，口服阿片类药物（速效或缓释剂型）可能会增加胃肠道不良事件以及中枢神经系统不良事件发生的风险。
也有研究发现阿片类药物与NSAIDs药物缓解疼痛的效果无显著差异，但具有一定的成瘾性和不良反应。
2019年OARSI发布的非手术治疗骨关节炎指南强烈反对OA疼痛管理中应用口服或外用阿片类药物。
最新的一项研究发现，在50岁及以上OA人群中，初期给予曲马多镇痛会增加患者的全因死亡率、心肌梗死以及髋部骨折发生的风险。
因此，不推荐将阿片类药物包括曲马多作为OA疼痛管理的一线药物。
（八）长期、慢性、顽固性全身广泛性疼痛或伴有抑郁的OA疼痛患者可以使用度洛西汀（推荐等级：弱推荐；证据等级：B）。
与塞来昔布、萘普生、布洛芬等治疗OA常用的NSAIDs药物相比，度洛西汀在改善OA患者WOMAC评分方面无显著性差异。
在缓解膝关节OA疼痛及改善功能方面，度洛西汀组优于安慰剂组，但度洛西汀组的不良事件发生率更高。
因此使用度洛西汀时应考虑安全性问题，主要用于特定患者即长期、慢性、顽固性疼痛或伴有抑郁的患者。
（九）重度疼痛或经治疗后疼痛无缓解甚至持续加重的OA患者，可以关节腔内注射糖皮质激素以短期缓解疼痛，但不宜多次注射（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。
与注射安慰剂相比，关节腔注射糖皮质激素可以短期缓解疼痛、改善功能，但对中长期疼痛和功能改善无显著作用。
2019年OARSI的OA非手术治疗指南弱推荐使用关节腔注射糖皮质激素治疗膝关节OA。
一项随机对照试验证实，关节腔反复注射糖皮质激素可加速膝关节OA患者膝软骨量的丢失。
另一项发表在OARSI官方期刊的真实世界研究进一步发现，关节腔注射糖皮质激素特别是反复注射可显著加速膝关节OA的影像学进展。
因此建议同一关节不宜反复注射，注射间隔不应短于4~6个月。
（十）轻中度疼痛或经治疗无缓解甚至持续加重的OA患者，可以关节腔内注射透明质酸（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。
目前对关节腔内注射透明质酸，不同OA指南的推荐方向和强度存在差异。
如AAOS指南不推荐关节腔内注射透明质酸，2014年OARSI指南认为推荐方向和强度不确定，但2019年更新的OARSI指南已变更为弱推荐，而ACR指南则弱反对。
一项治疗膝关节OA的对比研究发现，关节腔内注射透明质酸镇痛效果优于关节腔注射生理盐水，功能改善优于关节腔注射激素或生理盐水，晨僵改善也优于关节腔注射生理盐水。