甲型肝炎病例个案调查表

经体液－皮肤（粘膜）传播病毒性肝炎病人个案调查表

国标码□□□□□□ 病例编码□□□□

1．患者情况

1．1患者姓名： 1．2户主姓名：

1．3家庭住址：

1．4患者性别： (1)男 (2)女 □

1．5患者年龄： 岁 □□

1．6与户主关系：(1)户主 (2)夫妻 (3)父子 (4)父女

（5）母子 （6）母女 (5)兄弟姐抹 (6)其他 □

1．7患者职业： (1)干部 (2)工人 (3)农民 (4)学生

(5)教师 (6)个体户 (7)医护 (8)献血员 (9)其他 □

1．8患者文化程度：(1)文盲 (2)小学 (3)中学或中专

(4)大专 (5)大学及以上 □

1．9婚姻状况： (1)已婚 (2)未婚 (3)丧偶 □

1．9．1结婚时间： 年 月

1．10乙肝疫苗接种史：(1)有 (2)无 (3)不清楚 □

1．11乙肝疫苗接种时间： 第一针 年 月 第二针 年 月

第三针 年 月

1．12初次发病时间： 年 月 日

1．13首次就诊时间： 年 月 日

1．14本次就诊单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县(区)级 (4)乡(镇)级 （5）村级 □

流行病学调查问卷模板

篇一：16种流行病学调查表

个案调查表目录

1、经粪－口途径传播的病毒性肝炎个案调查表

2、经体液一皮肤（黏膜）传播病毒性肝炎病人个案调查表

3、伤寒、副伤寒流行病学个案调查表

4、急性弛缓性麻痹（AFP）病例个案调查表

5、疑似麻疹病例个案调查表

6、百日咳流行病学个案调查表

7、白喉流行病学个案调查表

8、流行性脑脊髓膜炎流行病学个案调查表

9、猩红热流行病学个案调查表

10、流行性出血热流行病学个案调查表

11、狂犬病流行病学个案调查表

12、炭疽流行病学个案调查表

13、流行性和地方性斑疹伤寒流行病学个案调查表

14、流行性乙型脑炎流行病学个案调查表

15、疟疾个案调查表

16、手足口病（及相关病症）流行病学调查表 经粪－口途径传播的病毒性肝炎（甲、戊）个案调查表

国标码口口口口口口病例编码口口口口

1. 一般情况

1.1患者姓名

1.2家长姓名

1.3性别（1）男 （2）女 口

1.4年龄（岁）

1. 5患者职业（1）干部 （2）工人 （3）农民 （4）学生

（5）教师 （6）个体户

（7）医护 （8）献血员 （9）其他口

1. 6单位：

1.7集体居住地址：

1.8家庭住址：

1. 9

1.10

2. 发病倩况

2.1发病日期： 年月日 口口口口口口口口

2.2就诊日期： 年月日 口口口口口口口口

2.3住院日期： 年月日 口口口口口口口口

2.4就诊单位： 2.5临床表现

2.5.1纳差(1）有（2）无口

2.5.2厌油 （1）有（2）无口

2.5.3恶心 （1）有（2）无口

2.5.4呕吐 （1）有 （2）无 口

2.5.5腹痛 （1）有 （2）无 口

2.5.6头痛 （1）有 （2）无 口

2.5.7巩膜黄染（1）有 （2）无 口

2.5.8尿黄 （1）有 （2）无 口

2.5.9皮肤黄染（1）有 （2）无 口

2.5.1发热 （1）有 （2）无 口

2.5.11体温℃

附件1

流行病学个案调查表

一、基本信息1.1传染病报告卡卡片编号：1.2患者姓名：（患儿家长姓名：）联系电话：1.3身份证号：1.4性别：男女1.5出生日期：年月日（公历）a.年龄：（单位：岁月日，如出生日期不详，可填写实足年龄）1.6病例分类：疑似病例确诊病例临床诊断病例其他监测病例1.7发病日期：20年月日1.8诊断日期：20年月日时1.9死亡日期：20年月日1.10疾病名称：法定传染病：1.11填卡医生：1.12报告单位：二、流行病学调查信息2.1报告日期：20年月日2.2病例户籍：中国大陆中国香港中国澳门中国台湾其他国家_______户籍地址（大陆户籍填写）：省地（市）县（区）乡（镇、街道）户籍地相对现住址类型：本县区本市其他县区本省其他地市外省港澳台外国如非本县区，发病时在现住址居住时间：<7日7—21日22日—2月≥3月（注：如为外籍或港澳台病例，则选择在中国大陆居住时间）2.3是否在集体单位（学校、幼儿园、工厂等）：是否不详如是，所在集体单位具体名称：2.4是否发热：是否不详如是，则发热日期为：20年月日2.5是否出疹：是否不详如是，则出疹日期为：20年月日2.6是否有肺炎并发症是否不详2.7含麻疹风疹成分疫苗接种史（须详细填写）

剂次（请勾选：0剂1剂2剂≥3剂不详）含麻疹风疹成分疫苗接种情况未种原因*接种日期疫苗种类*免疫史信息来源*1

2

3

……

注：疫苗种类*：1=麻疹/风疹单苗；2=麻风疫苗；3=麻腮风疫苗；4=麻腮疫苗；5=麻腮风水痘联合疫苗；6=不详。免疫史信息来源*：1=接种证；2=接种卡；3=信息系统；4=家长回忆；5其他，请在表格内注明。未种原因*：如为<18岁儿童且未按照免疫程序完成应接种剂次数（注：8—17月龄应已接种1剂，≥18月龄应已接种2剂），其主要原因1=未到接种年龄；2=接种禁忌；3=因疾病延迟接种；4=拒绝接种；5=其他，请在表格内注明。2.8发病前7—21天是否去过医院:是否不详2.9是否与麻疹确诊病例有流行病学关联:是否不详是否与风疹确诊病例有流行病学关联:是否不详2.10是否为已怀孕妇女：是否不详；若是，发病时怀孕周数：2.11是否为一起麻疹或风疹聚集性疫情的病例:是否如是，是否为一起新的聚集性疫情:是否2.12可能的感染地：中国大陆中国香港中国澳门中国台湾其他国家____不详如为中国大陆，具体为：省地（市）县（区）详细感染地来源（尽可能具体到地区及单位）详述判断依据（阐明发病前7—21天与可疑病例接触史、接触场所及接触方式，出疹前5天至隔离治疗前的具体活动地点和接触者）：三、实验室检测

尊敬的受访者：

您好！为了更好地了解我国肝病患者的生活质量、健康状况以及疾病预防知识，我们特此开展本次肝病健康调查。您的参与对我们研究具有重要意义。本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1. 性别：

（1）男

（2）女

2. 年龄：

（ ）岁

3. 职业：

（1）学生

（2）公务员

（3）企业员工

（4）自由职业者

（5）其他

4. 婚姻状况：

（1）未婚

（2）已婚

（3）离异

（4）丧偶

5. 家庭月收入：

（1）5000元以下

（2）5000-10000元 （3）10000-20000元

（4）20000-30000元

（5）30000元以上

二、疾病史

6. 您是否患有肝病？

（1）是

（2）否

7. 您的肝病类型：

（1）病毒性肝炎

（2）酒精性肝病

（3）非酒精性脂肪性肝病

（4）药物性肝病

（5）自身免疫性肝病

（6）其他

8. 您的肝病确诊时间：

（ ）年

9. 您目前的治疗方法：

（1）药物治疗

（2）手术治疗

（3）中医治疗

（4）其他

三、生活质量

10. 您的生活质量总体评价： （1）非常好

（2）较好

（3）一般

（4）较差

（5）非常差

11. 您在日常生活中是否存在以下问题？

（1）食欲不振

（2）乏力

（3）恶心呕吐

（4）肝区疼痛

（5）黄疸

（6）皮肤瘙痒

（7）其他

12. 您的睡眠状况：

（1）非常好

（2）较好

（3）一般

（4）较差

（5）非常差

四、疾病预防知识

13. 您是否了解以下肝病预防知识？

（1）接种乙肝疫苗

（2）注意个人卫生，避免接触肝炎病毒 （3）合理饮食，控制体重

（4）适量饮酒，避免酒精性肝病

（5）定期体检，及早发现疾病

（6）其他

14. 您在日常生活中是否采取以下预防措施？

（1）接种乙肝疫苗

（2）注意个人卫生，避免接触肝炎病毒

（3）合理饮食，控制体重

（4）适量饮酒，避免酒精性肝病