有盖水池工序施工质量评定表范本
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表 2 单元工程施工质量评定表
工程地点： 市（州、地） 县（市、区） 镇 （乡） 村
单位工程名称 ccccc 项目 施工单位
单元工程名称 水池（编号） 施工日期 自 2011 年 月 日至 2011 年 月 日
单元工程类别 水池（窖）（m
3） 塘坝（ m3） 沟渠（ km） 管网（ km） 提灌站（ kw） 机（水）井（ m）
主要工程量
工序质量等级 主要工序质量等级
序号 工 序 名 称
合 格 优 良 合 格 优 良
1 地基开挖与处理
2 池体钢筋制安
3 池体模板支护
4 池体混凝土浇筑
5 池体防渗抹面
6 土石方回填
7 附属工程
合计（个）
施工单位自评质量等级 单元工程复核意见
签字：
本单元工程共计 个工序，合格 个，合格 监理单
意见：
位复核
率为 % ；其中优良工序 个，工序优良率
年 月 日
为 % ；主要工序 个，主要工序优良率为 % 。
签字： 项目组或其
委托的代建 意见：
单元工程质量等级：
管理机构 年 月 日
签字：
施工方质检员：
受益人 意见：
年 月 日
评定时间： 年 月 日
单元工程核定等级：
注 1：本表应对照单元工程质量评定标准进行填写；
注 2：本表的“主要工程量”一行，只填写本单元所属的单元工程类型一栏，其他不属于的的栏划“ / ”；
注 3：本表的“工序质量和主要工序质量”两栏内，只需在相应工序对应的质量等级栏内划“√” 。表 3 工序工程施工质量评定表
工程地点： 县 镇（乡） 村
单元工程名称 水池（编号） 施工单位
工序工程名称 地基开挖与处理 施工日期 自 2011 年 月 日至 2011 年 月 日
单元工程类别 水池（窖）√ 塘坝□ 沟渠□ 管网□ 提灌站□ 机井□
项次 检查项目 检验记录 项次 检查项目 检验记录
1 ▲建基面 无松动岩块、无扰动土体 6
2 基坑清理 无树根、草皮、乱石、积水 7
3 8
4 9
5 10
项次 检测项目 允许偏差
（mm） 实测值（ mm） 合格
点数 合格
率%
水池基础开挖半径为 :7.90m, 池底持力强度均匀不得有软弱夹层
1 底部标高无结构要求 -10 —＋20
2 基坑尺寸（长或宽） 0—+10
3 开挖面平整度 ± 2.5
4
5
检测结果 共检测 点，合格 点，合格率 % 。
施工单位自评意见 单元工程复核意见
签字：
主要检查项目 符合质量标准， 一般检
查项目 符合质量标准。检测项目实测点 监理单
位复核 意见：
年 月 日
合格率 % 。
签字：
项目组或其委托
意见：
的代建管理机构 年 月 日 施工方质量检查人员：
签字：
受益人 意见：
年 月 日
年 月 日
注 1：本表填写时，应对照“工序工程施工质量检验项目及标准”及“工序工程质量评定标准”进行填写
注 2：填写“检查项目”一列时，应在主要检查项目前标注▲表 3 工序工程施工质量评定表
工程地点： 县 镇（乡） 村
单元工程名称 水池（编号） 施工单位
工序工程名称 池体钢筋制安 施工日期 自 2011 年 月 日至 2011 年 月 日
单元工程类别 水池（窖）√ 塘坝□ 沟渠□ 管网□ 提灌站□ 机井□
项次 检查项目 检验记录
1 ▲钢筋力学性能 取样组数符合规范规定
2 ▲钢筋规格、数量、品种、安装位置 符合设计图纸要求
3 钢筋的接头布置 绑扎接头，在构件受拉区中不超过 25%，受压区不超过 5%
4
5
项次 检测项目 允许偏
差（mm） 实测值（ mm） 合格
点数 合格
率%
500m3水池底板顶板钢筋为 φ10 池壁立柱钢筋为 φ10，φ8，φ14，分布严格按照设计图纸
1 绑扎钢筋网 ± 10
2 绑扎钢筋骨架长宽高 ± 10
3 受力钢筋间距排距 ± 10
4 绑扎箍筋、横向筋间距 ± 20
5 钢筋弯起点位置 20
6 预埋管水平高差 ± 3
检测结果 共检测 点，合格 点，合格率 % 。
施工单位自评意见 单元工程复核意见
签字：
监理单
主要检查项目 符合质量标准， 一般检
意见：
位复核
查项目 符合质量标准。检测项目实测点
年 月 日
合格率 % 。
签字：
项目组或其委托
的代建管理机构 意见：
年 月 日 施工方质量检查人员：
签字：
受益人 意见：
年 月 日
年 月 日
注 1：本表填写时，应对照“工序工程施工质量检验项目及标准”及“工序工程质量评定标准”进行填写
注 2：填写“检查项目”一列时，应在主要检查项目前标注▲表 3 工序工程施工质量评定表
工程地点： 县 镇（乡） 村
单元工程名称 水池（编号） 施工单位
工序工程名称 池体模板支护 施工日期 自 2011 年 月 日至 2011 年 月 日
单元工程类别 水池（窖）√ 塘坝□ 沟渠□ 管网□ 提灌站□ 机井□
项次 检查项目 检验记录 项次 检查项目 检验记录
1 ▲稳定性、刚度和强度 符合施工技术规范要求 6
2 模板表面 光洁、无污物 7
3 8
4 9
项次 检测项目 允许偏
差（mm） 实测值
（mm） 合 格
点数 合格
率%
1 模板平整度：
相邻板面高差 5
2 局部不平（ 2m直尺检查） 5
3 板面缝隙 2
4 结构物边线与设计边线 10
5 结构物水平断面内部尺寸 ± 20
6 承重模板标高 ± 5
预留孔、洞尺寸及位置 ± 10
检测结果 共检测 点，合格 点，合格率 % 。
施工单位自评意见 单元工程复核意见
签字：
主要检查项目 符合质量标准， 一般检
查项目 符合质量标准。检测项目实测点 监理单
位复核 意见：
年 月 日
合格率 % 。
签字：
项目组或其委托
的代建管理机构 意见：
年 月 日
施工方质量检查人员：
签字：
受益人 意见：
年 月 日
年 月 日
注 1：本表填写时，应对照“工序工程施工质量检验项目及标准”及“工序工程质量评定标准”进行填写
注 2：填写“检查项目”一列时，应在主要检查项目前标注▲表 3 工序工程施工质量评定表
工程地点：县镇（乡） 村
单元工程名称 水池（编号） 施工单位
工序工程名称 池体混凝土浇筑 施工日期 自 2011 年 月 日至 2011 年 月 日
单元工程类别 水池（窖）√ 塘坝□ 沟渠□ 管网□ 提灌站□ 机井□
项次检查项目 检验记录 项次检查项目 检验记录
1 ▲混凝土强度 任一组抗压强度最低不低于设
计强度的 85% 5 ▲浇筑间歇时间 符合施工规范要求，无
初凝
2 ▲入仓混凝土料 无不合格料入仓 6 积水和沁水 无外部水流入，无沁水
3 ▲平仓分层 局部稍差 7 混凝土养护 混凝土表面保持湿润，
但局部有时干时湿现象
4 ▲混凝土振捣无架空漏振 8
项次检测项目 允许偏差
（mm） 实测值（ mm） 合格
点数 合格
率 %
水池采用 C20混凝土浇筑，河沙料径不超过2.5mm，含泥量不超过5%，砂浆、砼进行标号试验浇筑按照相关规范进行
1 轴线位置15
2 全高垂直度 H/1000
且≤ 30mm
3 表面平整度 8
4 预埋管中心线位置5
5 预留孔中心线位置15
6 水池尺寸 ± 20
检测结果共检测点，合格 点，合格率 % 。
施工单位自评意见 单元工程复核意见
签字：
主要检查项目 符合质量标准， 一般检
查项目 符合质量标准。检测项目实测点 监理单
位复核 意见：
年 月 日
合格率 % 。
签字：
项目组或其委托
的代建管理机构 意见：
年 月 日 施工方质量检查人员：
签字：
受益人 意见：
年 月 日
年 月 日
注 1：本表填写时，应对照“工序工程施工质量检验项目及标准”及“工序工程质量评定标准”进行填写
注 2：填写“检查项目”一列时，应在主要检查项目前标注▲表 3 工序工程施工质量评定表
工程地点： 县 镇（乡） 村
单元工程名称 水池（编号） 施工单位
工序工程名称 池体防渗抹面 施工日期 自 2011 年 月 日至 2011 年 月 日
单元工程类别 水池（窖）√ 塘坝□ 沟渠□ 管网□ 提灌站□ 机井□
项次 检查项目 检验记录 项次 检查项目 检验记录
按设计配合比制作，强度和 厚度均匀一致，
1 ▲水泥砂浆 6 ▲抹面厚度
抗渗等级符合设计要求 符合设计厚度
2 ▲裂缝 无大裂纹，无贯穿性裂缝 7 ▲防渗效果 无渗漏
无漏抹、空鼓、脱壳、无挂
3 抹面缺陷 8
浆、大面平整
4 平面与曲面联接 联接缝密实，线条平直 9
5 保护养护 保护、养护良好，无破损 10
项次 检测项目 允许偏差
（mm） 实测值（ mm） 合格
点数 合格
率%
1 立面垂直度 ± 5
2 阴阳角方正 ± 4
3 表面平整度 ± 5
4
5
检测结果 共检测 点，合格 点，合格率 % 。
施工单位自评意见 单元工程复核意见
签字：
主要检查项目 符合质量标准， 一般检
查项目 符合质量标准。检测项目实测点 监理单
位复核 意见：
年 月 日
合格率 % 。
签字：
项目组或其委托
意见：
的代建管理机构 年 月 日 施工方质量检查人员：
签字：
受益人 意见：
年 月 日
年 月 日
注 1：本表填写时，应对照“工序工程施工质量检验项目及标准”及“工序工程质量评定标准”进行填写
注 2：填写“检查项目”一列时，应在主要检查项目前标注▲
